Επικουρικά Αναλγητικά

Για το πλήρες κείμενο σε μορφή pdf κάντε click εδώ.

Ο οξύς πόνος οποιασδήποτε αιτιολογίας, μετεγχειρητικός, μετατραυματικός, η οφειλόμενος σε παθολογικά αίτια, προκαλεί πολλαπλή νευρική,  χυμική και μεταβολική  απάντηση και απαιτεί πολυπαραγοντική αντιμετώπιση. Η στρατηγική της πολυπαραγοντικής αναλγησίας εισήχθη την τελευταία δεκαετία και στοχεύει στην βελτίωση της αναλγησίας, χάρις στη συνέργεια ανάμεσα σε διάφορα αναλγητικά (οπιοειδή, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, επικουρικά αναλγητικά), με παράλληλη μείωση των δόσεων κάθε ομάδας  φαρμάκων και επομένως μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών τους. Παράλληλος στόχος είναι επίσης η πρόληψη της κεντρικής ευαισθητοποίησης, που αποτελεί τον κύριο μηχανισμό μετάπτωσης του οξέος σε χρόνιο πόνου.

Η διαδικασία της κεντρικής ευαισθητοποίησης έχει μελετηθεί πειραματικά και σχετίζεται όχι μόνο με την τομή και το τραύμα, αλλά και με την έκταση της βλάβης των ιστών καθώς και την περιεγχειρητική φλεγμονώδη αντίδραση, άρα η το βάρος της αντιμετώπισης στρέφεται σήμερα στην πρόληψη, με τον όρο Pre‐emptiveanalgesia να υποδηλώνει αναλγητική παρέμβαση πριν το ερέθισμα και Protectiveanalgesia να αναφέρεται σε τεχνικές που στοχεύουν στην μείωση της ευαισθητοποίησης και υπεραλγησίας.

ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ

Στην πολυπαραγοντική αναλγησία χρησιμοποιούνται διάφορες ομάδες μη απιοειδών αναλγητικών φαρμάκων, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, παρακεταμόλη, τοπικά αναισθητικά- λιδοκαϊνη , κεταμίνη, α2 αγωνιστές (κλονιδίνη) και α2δ αποκλειστές (γκαπαπεντίνη, πρεγκαμπαλίνη), με διάφορες τεχνικές και οδούς χορήγησης συνδυαζόμενα συνήθως με οπιοειδή αναλγητικά. Η κλινική έρευνα για την χρήση των επικουρικών αναλγητικών είναι  εντατική τα τελευταία χρόνια αλλά τα αποτελέσματα της συχνά αλληλοσυγκρουόμενα λόγω των πολλαπλών παραμέτρων που καθορίζουν την χορήγηση τους (δόσεις, οδοί χορήγησης, τεχνικές, είδος επεμβάσεων), οπότε η εξαγωγή συμπερασμάτων για τη χρήση τους είναι δύσκολη.

ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΤΩΝ NMDA ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ

Οι υποδοχείς NMDA, υπάρχουν στο περιφερικό και κεντρικό νευρικό σύστημα (DeKock & Lavand’homme, 2007). Η ενεργοποίηση τους μέσω της απελευθέρωσης γλουταμικού από τις διεγερτικές συνάψεις οδώνει την μετάδοση των αλγεινών ερεθισμάτων, αυξάνει την νευροπλαστικότητα και συνδέεται με την ανάπτυξη κεντρικής ευαισθητοποίησης, υπεραλγησίας και αλλοδυνίας.

Οι Ανταγωνιστές των NMDA Υποδοχέων κεταμίνη, δεξτρομεθορφάνη, αμανταδίνη μεμαντίνη και μαγνήσιο έχουν γίνει αντικείμενο ευρείας έρευνας στην αντιμετώπιση του οξέος πόνου.

Η κεταμίνη δρα στους NMDA υποδοχείς ανταγωνιστικά και παράλληλα δρα σε άλλες περιοχές του ΝΣ (Hockingetal, 2007). Ενδείκνυται στον έντονο οξύ, νευροπαθητικό και χρόνιο μετεγχειρητικό πόνο, καθώς και για την πρόληψη της υπεραλγησίας των οπιοειδών.

Χορηγείται προεγχειρητικά (250—350 μg/kgbolus), για την πρόληψη υπεραλγησίας μετά την χορήγηση ρεμιφαιντανύλης (350 μg/kgbolus, επαναλαμβανόμενες δόσεις). Μετεγχειρητικά, συνδυαζόμενη με PCA αναλγησία μειώνει την κατανάλωση μορφίνης και την επίπτωση της ναυτίας και εμέτου (LevelICochraneReview), αλλά δεν προκαλεί κλινικά σημαντική μείωση των επιπέδων πόνου. (LevelI). Στις δόσεις αυτές δεν προκαλεί ψυχομιμητικά φαινόμενα.  Η δράση της, όπως και της δεξτρομεθορφάνης είναι γενικά προληπτική (preventive). Ενδείκνυται περιεγχειρητικά σε ασθενείς με αντοχή και ανοχή στα οπιοειδή.

Το μαγνήσιο είναι επίσης αποκλειστής των διαύλων των NMDAυποδοχέων. Περιεγχειρητική έγχυση μαγνησίου (50mg/kg, και έγχυση 15mg/kg/h) σε ολική υστερεκτομή μείωσε την κατανάλωση μορφίνης, τον πόνο και την ναυτία. Αλλά σχετικές συστηματικές αναλύσεις δεν συνηγορούν υπέρ της αναλγητικής (Lysakowskietal, 2007 Level Ι)η προληπτικής δράσης  του στο φαινόμενο της υπεραλγησίας (McCartneyetal, 2004 LevelI).

ΓΚΑΜΠΑΠΕΝΤΙΝΟΕΙΔΗ (GABAPENTIN/ PREGABALIN)

Η Πρεγκαμπαλίνη σε δόση 600 mg χορηγούμενη προεγχειρητικά σε λαπαροσκοπική υστερεκτομή μείωσε τις δόσεις οξυκοδόνης μετεγχειρητικά αλλά οι παρενέργειες όπως ζάλη, κεφαλαλγία και διπλωπία ήταν συχνότερες από τις παρατηρούμενες σε χαμηλότερες δόσεις ( 150 mg)

ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΤΕΣ ΤΗΣ ΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ

Δρουν στους διαύλους ιόντων (Να, CA, K), καταστέλλουν την εκφόρτιση των Αδ και Cίνών  και την μετάδοση των αλγεινών ερεθισμάτων στο ΝΜ.

Η ενδοφλέβια περιεγχειρητική έγχυση Λιδοκαϊνης μειώνει τις ανάγκες σε οπιοειδή, τα επίπεδα πόνου, ναυτία, έμετο και διάρκεια του ειλεού μέχρι και 72 ώρες μετά από κολεκτομή (Cepedaetal, 1996; Kuoetal, 2006 Level II). Οι συνιστώμενες δόσεις είναι έγχυση 1.5 mg/kg σε 30 λεπτά προεγχειρητικά, 2 mg/kg/h διεγχειρητικά και συνεχής έγχυση 1.3-2 mg/ kg/h, διάρκεια 1-48 h μετεγχειρητικά.

Η μεξιλετίνη βελτιώνει την αναλγησία και μειώνει τις αναλγητικές ανάγκες σε μαστεκτομή. (Fassoulakietal, 2002 LevelII).

ALPHA-2 ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ

Η ενεργοποίηση των α2 υποδοχέων που υπάρχουν σε μεγάλη πυκνότητα στην πηκτωματώδη ουσία στα οπίσθια κέρατα του ΝΜ, αποτελεί ένα ενδογενές δίκτυο ελέγχου του πόνου, στο οποίο ασκούν τη δράση τους οι α2 αποκλειστές. Η χρήση τους συστηματικά περιορίζεται από τις ανεπιθύμητες δράσεις τους (υπόταση, βραδυκαρδία, καταστολή), ενώ η νωτιαία οδός χορήγησης είναι συνήθως προτιμητέα. Προσθήκη κλονιδίνης στη μορφίνη μετεγχειρητικά βελτιώνει την μετεγχειρητική αναλγησία, μειώνει την ναυτία και τον έμετο, ενώ μεγαλύτερες δόσεις μειώνουν τις ανάγκες σε μορφίνη, αλλά συνδυάζονται με καταστολή και υπόταση  (Jeffsetal, 2002 ; Marinangelietal, 2002 LevelII).

Διεγχειρητική έγχυση δεξμεδετομιδίνης μειώνει τις ανάγκες σε οπιοειδή, ναυτία έμετο και κνησμό αλλά όχι τα επίπεδα του πόνου (Gurbetetal, 2006 LevelII), ενώ σε πρόσφατη μελέτη ο συνδυασμός με μορφίνη είχε καλύτερο αναλγητικό αποτέλεσμα (Linetal, 2009)

ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

Το τραύμα προκαλεί την μετατροπή του αραχιδονικού οξέως σε προσταγλανδίνες και λευκοτριένια. Τα NSAIDsαναστέλλουν την δημιουργία προσταγλανδινών, τα γλυκοκοτρικοειδή αναστέλλουν την παραγωγή προσταγλανδινών, λευκοτριένης και κυτοκινών. (Gilron, 2004; Romundstad & Stubhaug, 2007). Διάφορες μελέτες δείχνουν ότι τα γλυκοκορτικοειδή μειώνουν τις αναλγητικές ανάγκες, ναυτία έμετο και κάματο μετεγχειρητικά  (Romundstadetal, 2006; Kehlet, 2007). Αλλά τα δεδομένα για τις δόσεις, την επανάληψη τους, την χρήση τους σε διαφορετικά είδη επεμβάσεων και την ασφάλεια είναι ακόμα ασαφή (Kehlet, 2007).

ΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ

Η ακετυλχολίνη προκαλεί αναλγησία δρώντας άμεσα στους χολινεργικούς μουσκαρινικούς υποδοχείς M1 andM3 και υποομάδες νικοτινικών υποδοχέων στο ΝΜ.  

Επικόλλημα νικοτίνης 7mg30–60 min πριν το χειρουργείο για 24 hσε μη καπνιστές που υπέστησαν υπερηβική προστατεκτομή, μείωσε την κατανάλωση μορφίνης (33 mg) versusplacebogroup (45 mg) τις πρώτες 24 h. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην συχνότητα εμέτου και κνησμού,  αλλά η ναυτία ήταν συχνότερη στην ομάδα της νικοτίνης.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Διάφορα επικουρικά αναλγητικά φάρμακα χορηγούμενα από διάφορες οδούς συνεισφέρουν στην πολυπαραγοντική αναλγησία και πιθανώς και στην πρόληψη του χρόνιου πόνου και της υπεραλγησίας. Τα θεραπευτικά σχήματα με την μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και τις λιγότερες επιπλοκές είναι αντικείμενο έρευνας. Πρέπει να επισημανθεί πάντως, ότι κάθε σχήμα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με το είδος της επέμβασης η του τραύματος και τις ανάγκες του ασθενούς. Τέλος παράγοντες όπως ο γενετικός πολυμορφισμός είναι απρόβλεπτοι προς το παρόν, ενώ η προσωποκεντρική αντίληψη των ασθενών που επηρεάζει την ικανοποίηση τους από την θεραπεία έχει ερευνηθεί ελάχιστα.  

LEVELS OF EVIDENCE

I Evidence obtained from a systematic review of all relevant randomised controlled trials

II Evidence obtained from at least one properly designed randomised controlled trial

ΒΑΣΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Macintyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM.

APM:SE Working Group of the Australian andNew Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2010), Acute Pain Management: Scientific Evidence Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine Approved by the NHMRC on 4 February 2010