ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΗΝ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ

Για το πλήρες κείμενο σε μορφή pdf κάντε click εδώ.

Για τις διαφάνειες – παρουσίαση powerpoint κάντε click εδώ.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής υπολογίζεται ότι πάνω από το 30% του πληθυσμού είναι παχύσαρκοι, ενώ παρόμοια στοιχεία προκύπτουν και από ανάλογες στατιστικές μελέτες στην Ευρώπη. Αυτό σημαίνει πως ένας στους τρεις ασθενείς που αντιμετωπίζει ο μέσος αναισθησιολόγος θα είναι υπέρβαρος. Όπως είναι αναμενόμενο, τα σωματομετρικά στοιχεία είναι μία παράμετρος που θα πρέπει να συνεκτιμάται κατά την επιλογή της αναισθητικής τεχνικής. H περιοχική αναισθησία φαίνεται πως υπερτερεί της γενικής, αφού συνοδεύεται από ελάχιστους χειρισμούς στον αεραγωγό, όταν εκτελείται σωστά προκαλεί μικρή κυκλοφορική και αναπνευστική επιβάρυνση, βοηθά στον καλύτερο έλεγχο του περιεγχειρητικού άλγους, ενοχοποιείται ελάχιστα για την πρόκληση μετεγχειρητικής ναυτίας και εμέτου ενώ συμβάλλει στην ταχύτερη αποθεραπεία των ασθενών. Τα χαρακτηριστικά αυτά είναι ιδιαίτερα επιθυμητά όταν πρόκειται να χορηγηθεί αναισθησία σε έναν παχύσαρκο ασθενή, όπου υπάρχει πιο συχνά «δύσκολος αεραγωγός», η πιθανότητα μη πλήρους κένωσης του στομάχου είναι αυξημένη, αναμένεται η συνύπαρξη συνδρόμου αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, ενώ είναι πιθανό να υπάρχει αυξημένη ευαισθησία στις ανεπιθύμητες δράσεις των οπιοειδών. Οι περιοχικές όμως τεχνικές μπορεί να είναι δυσκολότερο να εκτελεστούν επειδή υπάρχει περίσσεια υποδόριου ιστού, δυσχέρεια στην τοποθέτηση στην κατάλληλη θέση για την εκτέλεση του αποκλεισμού, δυσκολία στον προσδιορισμό των ανατομικών στοιχείων και μεγάλες διακυμάνσεις στο βάθος που πρέπει να εισχωρήσει η βελόνη. Όταν ο αποκλεισμός αποτυγχάνει ή είναι ανεπαρκής, ενδέχεται να χρειαστεί η χορήγηση γενικής αναισθησίας, υπό συνθήκες που δεν είναι πλέον ιδανικές.

Τα περισσότερα στοιχεία που έχουμε σχετικά με την εφαρμογή της περιοχικής αναισθησίας σε παχύσαρκους ασθενείς, προκύπτουν με αναγωγή ευρημάτων από μελέτες που έχουν γίνει σε επίτοκες. Για παράδειγμα, η τοποθέτηση επισκληριδίου καθετήρα φαίνεται να αποτυγχάνει συχνότερα σε υπέρβαρες παρά σε επίτοκες με χαμηλό βάρος. Η απόσταση δέρματος-νευρικών στοιχείων είναι ανάλογη του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ). Η επιτυχής τοποθέτηση ενός καθετήρα για περιεγχειρητική αναισθησία/αναλγησία, μπορεί να καταργηθεί όταν κατά την αλλαγή της θέσης του ασθενούς για την εκτέλεση της χειρουργικής επέμβασης η μετακίνηση των υποδόριων ιστών έλκει προς τα έξω το άκρο του καθετήρα: σε επίτοκες με ΔΜΣ>30 Kg/m2 η μετακίνηση του επισκληρίδιου καθετήρα έφτανε το 1cm. Η προώθηση του επισκληριδίου καθετήρα προτείνεται να γίνεται τουλάχιστον σε βάθος 4cm. Η χρήση των υπερήχων για τον εντοπισμό του κατάλληλου χώρου προώθησης της βελόνης και έγχυσης του τοπικού αναισθητικού, φαίνεται πως αυξάνει την πιθανότητα επιτυχίας και την ποιότητα της αναισθησίας, τόσο σε κεντρικούς όσο και σε περιφερικούς αποκλεισμούς.

Οι περισσότερες μελέτες για την εφαρμογή της περιοχικής αναισθησίας στην παχυσαρκία αφορούν τους κεντρικούς αποκλεισμούς (επισκληρίδιος και υπαραχνοειδής αναισθησία). Μεγάλος προβληματισμός υπάρχει σχετικά με τον υπολογισμό της κατάλληλης δόσης του τοπικού αναισθητικού που πρέπει να χορηγείται: μεγάλες δόσεις μπορεί να προκαλέσουν κυκλοφορική και/ή αναπνευστική καταστολή, ενώ μικρότερες θα έχουν σαν συνέπεια ανεπαρκή αποκλεισμό και ανάγκη χορήγησης συμπληρωματικής αναισθησίας. Φαίνεται πως οι δόσεις πρέπει να τροποποιούνται όσο αυξάνει ο ΔΜΣ. Το ερώτημα είναι αν η παχυσαρκία προκαλεί αυξημένη ευαισθησία στη δράση των τοπικών αναισθητικών per se, οπότε απαιτούνται μικρότερες δόσεις τους και για την εκτέλεση των αποκλεισμών (κεντρικών ή περιφερικών), ή εάν υπάρχει κάποιο ανατομικό αίτιο που επηρεάζει το ύψος του κεντρικού αποκλεισμού. Φαίνεται πως οι παχύσαρκοι ασθενείς έχουν μικρότερο όγκο εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) στο σπονδυλικό σωλήνα. Ο μηχανισμός είναι ανάλογος με εκείνον που προκαλεί ελάττωση του ΕΝΥ στις έγκυες: η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση και η συμπίεση της αορτής και της κάτω κοίλης φλέβας προκαλούν φλεβική συμφόρηση στα επισκληρίδια αγγεία και περιορισμό του επισκληριδίου χώρου, ενώ η αύξηση της πίεσης στον σπονδυλικό σωλήνα οδηγεί σε ελάττωση της ποσότητας του ΕΝΥ. Οι ερευνητές συμπεραίνουν πως ο μικρότερος όγκος του ΕΝΥ είναι η κύρια αιτία για τις μειωμένες απαιτήσεις σε τοπικό αναισθητικό κατά την εκτέλεση υπαραχνοειδούς αναισθησίας σε παχύσαρκες επίτοκες. Προτείνεται κατά συνέπεια η μείωση της συνολικής δόσης του τοπικού αναισθητικού κατά την εκτέλεση κεντρικών αποκλεισμών σε υπέρβαρους ασθενείς.

Στην πλειοψηφία των παχύσαρκων ασθενών η εκτέλεση ενός κεντρικού ή περιφερικού αποκλεισμού είναι συνάρτηση της επιδεξιότητας του ειδικού. Φαίνεται όμως πως επιπλοκές όπως η ανάγκη για πολλαπλές προσπελάσεις, η χορήγηση συμπληρωματικής τοπικής αναισθησίας καθώς και η χορήγηση τελικά γενικής αναισθησίας συμβαίνουν συχνότερα σε υψηλούς ΔΜΣ: η μεγαλύτερη μελέτη που αναφέρει την περιοχική αναισθησία ως μόνη αναισθητική μέθοδο για την εκτέλεση χειρουργικής πράξης, περιλαμβάνει 9.342 αποκλεισμούς σε 7.160 ασθενείς. Ανεξάρτητα από το είδος του αποκλεισμού, οι ασθενείς με ΔΜΣ>25 Kg/m2 ανέφεραν συχνότερα ανεπαρκή ή μη ικανοποιητική αναισθησία από την περιοχική τεχνική. Χρησιμοποιώντας την ίδια βάση δεδομένων, μία δεύτερη αναφορά το 2005 συμπεραίνει πως ο ΔΜΣ >30 Kg/m2 συνοδεύεται συχνότερα από αποτυχία του αποκλεισμού και/ή επιπλοκές αυτού: τα ποσοστά αποτυχίας του αποκλεισμού (ανεπαρκής χειρουργική αναισθησία), οι πολλαπλές προσπάθειες προσπέλασης και η ανάγκη συμπληρωματικής αναισθησίας/αναλγησίας (τοπικής ή γενικής) ήταν 9,5% για τους ασθενείς με ΔΜΣ<25 Kg/m2, 10,7% για ΔΜΣ 25-30 Kg/m2 και 12,7% για ΔΜΣ>30 Kg/m2. Η διάρκεια παραμονής στην Μονάδα Μεταναισθητικής Φροντίδας, τα ποσοστά μετεγχειρητικής ναυτίας και εμέτου και η ανάγκη νοσηλείας για περιστατικά μιας μέρας ήταν παρόμοια σε όλες τις ομάδες. Το συνολικό ποσοστό επιπλοκών ήταν πολύ χαμηλό, μόλις 0,3% για όλες τις ομάδες ασθενών. Σύμφωνα με τους συγγραφείς της μελέτης αυτής, οι περιοχικές τεχνικές είναι εξίσου ασφαλείς με την γενική αναισθησία για τους υπέρβαρους ασθενείς. Παρόμοια συμπεράσματα αναφέρονται και σε άλλη εργασία, που μελέτησε τις αναισθητικές επιπλοκές σε 258 παχύσαρκους ασθενείς με ΔΜΣ>35 Kg/m2.

Η συχνότητα των καθ’ εαυτού επιπλοκών των περιοχικών τεχνικών που σχετίζονται με τοξικότητα από τα τοπικά αναισθητικά (μεταλλική γεύση, εμβοές, περιστοματική παραισθησία, διέγερση, σπασμοί, υπόταση, αρρυθμίες και καρδιακή ανακοπή) στους υπέρβαρους ασθενείς είναι άγνωστη. Επίσης άγνωστη είναι η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών όπως η δημιουργία αιματώματος στην περιοχή της παρακέντησης, η κάκωση των νευρικών στοιχείων, η ατυχηματική επισκληρίδιος ή υπαραχνοειδής έγχυση τοπικού αναισθητικού και η πρόκληση πνευμοθώρακα. Τα διαθέσιμα στοιχεία προέρχονται από μικρές σειρές ασθενών ή περιγραφές ενδιαφέρουσων περιπτώσεων.

Η επίδραση της παχυσαρκίας στην αναπνευστική λειτουργία φαίνεται πως είναι πολύπλευρη και πολυπαραγοντική. Η κεφαλική μετακίνηση του διαφράγματος προκαλεί μείωση των αναπνεόμενων όγκων, που αντιρροπίζεται με την σχετική αύξηση της αναπνευστικής συχνότητας. Η πρώτη παράμετρος που επηρεάζεται είναι η αύξηση της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας. Σε υψηλούς ΔΜΣ είναι δυνατό να είναι μεγαλύτερη από τον όγκο σύγκλεισης, γεγονός που σημαίνει πως ανεπαρκής αερισμός οδηγεί τους αρρώστους αυτούς σε υποξαιμία πιο γρήγορα από το αναμενόμενο. Παράλληλα, οι παχύσαρκοι ασθενείς έχουν αυξημένο βασικό μεταβολισμό, και άρα υψηλότερες απαιτήσεις σε οξυγόνο και μεγαλύτερη παραγωγή διοξειδίου του άνθρακα. Όπως ήδη αναφέρθηκε, συχνή είναι η ύπαρξη συνδρόμου υπνικής άπνοιας.

Έτσι η εκτέλεση υψηλών κεντρικών αποκλεισμών που πιθανώς θα επηρεάσουν τους μεσοπλεύριους μύες ή ακόμα και το διάφραγμα, θα πρέπει να πραγματοποιείται με προσοχή. Παράλληλα, άλλες μελέτες αναφέρουν πως οι παχύσαρκοι ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένη ευαισθησία στη δράση των οπιοειδών. Η συστηματική λοιπόν χορήγησή τους θα μπορούσε να έχει ανεπιθύμητες επιπτώσεις όσον αφορά τον αερισμό τους μετεγχειρητικά.

Όσον αφορά το κυκλοφορικό σύστημα, οι αυξημένες μεταβολικές απαιτήσεις του λιπώδους ιστού σημαίνουν υπερφόρτωση της κυκλοφορίας, με αποτέλεσμα την πρώιμη εμφάνιση καρδιαγγειακών νόσων. Χαρακτηριστική είναι η συγκεντρική υπερτροφία και η πάχυνση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ενώ οι παχύσαρκοι εμφανίζουν σε σχετικά νεαρή ηλικία υπέρταση (κυρίως συστολική) και στεφανιαία ανεπάρκεια. Όταν συνυπάρχει αναπνευστική ανεπάρκεια, είναι δυνατό να έχουμε ευρήματα συμβατά με πνευμονική υπέρταση. Η μείωση του μεταφόρτιου και εμμέσως και του προφόρτιου που συνοδεύει τους κεντρικούς αποκλεισμούς είναι ευεργετική στους υψηλούς ΔΜΣ γιατί βελτιώνει την καρδιακή παροχή. Χρειάζεται όμως προσοχή στις απότομες και ακραίες μεταβολές της αρτηριακής πίεσης που μπορούν γρήγορα να οδηγήσουν σε κυκλοφορική ανεπάρκεια. Το περιεγχειρητικό άλγος είναι γνωστό πως μπορεί μέσω της έκλυσης των ενδογενών κατεχολαμινών να προκαλέσει υπέρταση, αρρυθμίες, στεφανιαία αγγειοσύσπαση και ισχαιμία του μυοκαρδίου. Η σωστή εφαρμογή της περιοχικής αναλγησίας αποτρέπει ανεπιθύμητα συμβάματα αυτού του τύπου.

Εκ πρώτης όψεως λοιπόν, η περιοχική αναισθησία φαίνεται να αποτελεί καλή επιλογή για τους υπέρβαρους και παχύρκους ασθενείς. Ο συνδυασμός γενικής ενδοφλέβιας ή εισπνευστικής αναισθησίας με κεντρικό (με ή χωρίς οπιοειδή) ή περιφερικό αποκλεισμό, οδηγεί σε μείωση των απαιτήσεων σε φάρμακα γενικής αναισθησίας, μείωση του περιεγχειρητικού άλγους και μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών της κάθε τεχνικής χωριστά. Ενώ όμως το 60% των Αμερικανών είναι υπέρβαροι και το 30% παχύσαρκοι, δεν υπάρχουν καλά σχεδιασμένες πολυκεντρικές μελέτες που να εξετάζουν την ανοχή των ασθενών αυτών στις περιοχικές τεχνικές, τις ανάγκες τους σε αναισθητικούς παράγοντες και την επίπτωση των ελάσσονων ή μείζoνων επιπλοκών. Το πεδίο έρευνας είναι ευρύ και ενδιαφέρον. Ας ελπίσουμε πως η πρώτη καλά σχεδιασμένη μελέτη και δημοσίευση θα είναι κατ’ αρχήν γραμμένη στην ελληνική γλώσσα!

Βιβλιογραφία

1. Regional anaesthesia and obesity. Brodsky JB, Lemmens HJM. Obesity Surgery 2007 (17) 1146-49

2. Obesity and obstetric anaesthesia. Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Anaesthesia 2006 (61) 36-48

3. Impact of spinal anaesthesia on perioperative lung volumes in obese and morbidly obese female patients. Regli A, von Ungern-Sternberg BJ, Reber A, Schneider MC. Anaesthesia 2006 (3) 215-21

4. Ambulatory anaesthesia for the obese patient. Servin F. Curr Opin Anaesthesiol 2006 (6) 597-99