Επεμβάσεις Μαστού (Μη Αισθητικής Φύσεως)

Επεμβάσεις Μαστού (Μη Αισθητικής Φύσεως) – PROSPECT

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ – ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ
GUIDELINES – RECOMMENDATIONS
Procedure Specific Postoperative Pain Management

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ – ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

GUIDELINES – RECOMMENDATIONS

Procedure Specific Postoperative Pain Management

www.postoppain.org

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΑΣΤΟΥ ΜΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΗΣ ΦΥΣΕΩΣ

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ – ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Αλγόριθμος για τη Διαχείριση του Μετεγχειρητικού Πόνου: click here

Καθοδήγηση και Εκτίμηση Ασθενούς: click here

Κατηγορίες Επεμβάσεων Μαστού

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΑΣΤΟΥ ΜΕΓΑΛΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ

Μαστεκτομή

  • Ολική ή Απλή: το σύνολο του μαστού, συμπεριλαμβανομένων της θηλής και της θηλαίας άλου, αφαιρείται, χωρίς όμως να γίνεται εκτομή λεμφαδένων μασχάλης
  • Μερική ή Τμηματική: αφαίρεση τμήματος μαζικού αδένα και και της γύρω περιοχής σε όρια υγιούς ιστού (συνήθως αφαιρείται λιγότερος ιστός συγκριτικά με την τεταρτεκτομή, αλλά περισσότερος συγκριτικά με την εκτομή ογκιδίων)
  • Ριζική: εκτομή μαζικού αδένα, δέρματος, θηλής, θηλαίας άλου, υποκείμενων ομάδων μυών θωρακικού τοιχώματος και ποικίλλου αριθμού λεμφαδένων μασχάλης
  • Τροποποιημένη Ριζική: αφαίρεση όλου του μαστού, θηλής – θηλαίας άλου, των περισσότερων λεμφαδένων, όχι όμως μυών θωρακικού τοιχώματος
  • Μονόπλευρη: στο ένα μόνο ημιμόριο του σώματος 

Τεταρτεκτομή

  • Αφαίρεση ενός τετάρτου του μαστού συμπεριλαμβανομένης και της περιτονίας

Εκτομή Λεμφαδένων Μασχάλης (λεμφαδενικός καθαρισμός)

Μασχαλιαία Εκτομή Λεμφαδένων

  • Χειρουργική αφαίρεση λεμφαδένων μασχάλης

Ανακατασκευή Μαστού

  • Κρημνοί από Κοιλιακό Τοίχωμα (Μέθοδος TRAM) – δέρμα, μύες κτλ: χρησιμοποιούνται μύες, δέρμα, λίπος του κοιλιακού τοιχώματος του ασθενούς για την ανακατασκευή του μαστού
  • Ανακατασκευή Μαστού από Πλατύ Ραχιαίο – χρησιμοποιούνται δέρμα και μύες από τη ράχη του ασθενούς

Επεμβάσεις Μαστού Μικρής Βαρύτητας

  • Αφαίρεση Ογκιδίου
  • Εκτομή Ογκιδίου Μαστού 
  • Bιοψία Μαστού
  • Θεραπεία Διατήρησης Μαστού 
  • Ευρεία Τοπική Εκτομή
  • Εκτομή Όγκου Μαστού 
  • Χειρουργείο Εκτομής Μαστού
    αφαίρεση κακοήθους όγκου και περιβάλλουσας περιοχής μαστού σε όρια υγιούς ιστού
  • Ραδιοϊσοτοπικά Καθοδηγούμενη Βιοψία Λεμφαδένα Φρουρού

Επεμβάσεις Μαστού Αισθητικής Φύσεως (Κοσμητικές)

  • Μειωτική Μαστού – Πλαστική Σμίκρυνσης
    επέμβαση μείωσης μεγέθους μαστού
  • Αυξητική Μαστού
    επέμβαση μεγένθυσης μαστού με τοποθέτηση προθεμάτων είτε κάτω από το μαζικό αδένα, είτε κάτω από του μύες του θωρακικού τοιχώματος πίσω από το μαστό

Μελλοντικές Προοπτικές:

Σε ορισμένες περιπτώσεις, κατευθυντήριες οδηγίες για κάποιες χειρουργικές πράξεις δεν μπορούν να διατυπωθούν εξαιτίας περιορισμένων ή αντικρουόμενων βιβλιογραφικών δεδομένων τεκμηρίωσης. Έτσι, στον τομέα των επεμβάσεων του μαστού, πεδία που εχουν αναγνωριστεί ότι απαιτούν περαιτέρω μελέτη και διερεύνηση στο μέλλον είναι τα ακόλουθα:

  • Μελέτες που να αναφέρονται στον πόνο κατά την κίνηση ή τα σύνδρομα χρόνιου πόνου μετά από μαστεκτομή
  • Παρασπονδυλικός Αποκλεισμός: Εφάπαξ χορήγηση φαρμάκων ή συνεχής έγχυση
  • Τοπική Διήθηση Τομής και Συνεχής Έγχυση Φαρμάκων σε αυτή
  • Διήθηση στη Μασχάλη ή στην Περιοχή του Μαστού
  • Μεσοπλεύριοι Αποκλεισμοί
  • Gabapentin και άλλα παρόμοια φάρμακα αυτής της κατηγορίας (alpha-2-delta subunit ligands) – Γκαμπαπεντινοειδή
  • Ανταγωνιστές NMDA Υποδοχέων
  • Διήθηση με ΤΑ σε επεμβάσεις μαστού μικρής βαρύτητας
  • Διάφορες Χειρουργικές Τεχνικές: Χειρουργική με laser, διαθερμία κτλ
  • Ηλεκτροδιέγερση

ΥΠΟΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ PROSPECT – ΜΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΑΣΤΟΥ 

Για κάθε Ανασκόπηση, μια Υποομάδα της Ομάδας Εργασίας της PROSPECT πραγματοποιεί μια αρχική εκτίμηση των υφιστάμενων αποδείξεων που τεκμηριώνονται βιβλιογραφικά και καταρτίζει ένα προσχέδιο Συστάσεων για κάθε χειρουργική επέμβαση. Ακολουθεί συζήτηση για το Προσχέδιο αυτό με όλη την Ομάδα Εργασίας και τελικά διατυπώνεται η καταληκτική μορφή των Κατευθυντηρίων Οδηγιών. Κάποιες φορές στην Ομάδα Εργασίας συμμετέχουν και καταξιωμένοι επιστήμονες που όμως δεν ανήκουν σε αυτήν και οι οποίοι παρέχουν επιπρόσθετη εμπειρία, γνώσεις και πληροφορίες για την υπό εξέταση χειρουργική επέμβαση.

Για την Ανασκόπηση που αφορά σε Χειρουργικές Επεμβάσεις Μαστού Μη Αισθητικής Φύσεως, τα μέλη της Υποομάδας Εργασίας ήταν:

  • Professor Francis Bonnet (PROSPECT Working Group member)
  • Professor Frederic Camu (PROSPECT Working Group member)
  • Dr Emmanuel Barranger (Service de Gynecologue-Obstétrique, Hopital Lariboisiere, Paris) 

“ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ” ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ (RECOMMENDATION GRADES)

Οι προτεινόμενες Συστάσεις “βαθμολογούνται” ανάλογα με το συνολικό επίπεδο επιστημονικής τεκμηρίωσης – απόδειξης (Οverall Level of Evidence – LoE), στο οποίο και στηρίζονται και το οποίο καθορίζεται από την ποιότητα και τις πηγές από τις οποίες προέρχονται οι επιστημονικές πληροφορίες (Levels of Εvidence and Grades of Recommendation in PROSPECT reviews from 2006).

Η PROSPECT παρέχει στους κλινικούς ιατρούς επιχειρήματα υπέρ και κατά της χρήσης διαφόρων μεθόδων αντιμετώπισης μετεγχειρητικού πόνου, με βάση τεκμηριωμένες δημοσιεύσεις και γνώμες ειδικών. Οι κλινικοί ιατροί καλούνται να καταλήξουν σε συμπεράσματα, λαμβάνοντας πάντα υπόψη τις κλινικές συνιστώσες και τους περιοχικούς – τοπικούς κανονισμούς.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ (RECOMMENDATIONS) – ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Παρεμβάσεις κατά την προεγχειρητική, διεγχειρητική και μετεγχειρητική περίοδο έχουν εκτιμηθεί όσον αφορά την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις του μαστού. Εκτός και αν διευκρινίζεται διαφορετικά, ο όρος προεγχειρητική περίοδος αναφέρεται στο χρονικό διάστημα πριν τη χειρουργική τομή, οι διεγχειρητικές παρεμβάσεις αφορούν στο χρονικό διάστημα από τη χειρουργική τομή μέχρι και πριν τη σύγκλειση του τραύματος, ενώ οι αντίστοιχες μετεγχειρητικές αναφέρονται στη χρονική περίοδο από τη στιγμή σύγκλεισης της τομής και μετά (συμπεριλαμβανομένης και αυτής). Οι ακόλουθες προεγχειρητικές, διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές παρεμβάσεις έχουν εκτιμηθεί και αξιολογηθεί κατά την πραγματοποίηση επεμβάσεων μαστού μη αισθητικής φύσεως.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ click here

Προεγχειρητικές Συστάσεις

Επεμβάσεις Μαστού Μεγάλης Βαρύτητας

  • – Παρασπονδυλικός Αποκλεισμός
    (Grade A)
  • – Γκαμπαπεντινοειδή (Grade A)
  • – Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2
    (Grade D)
  • – Παρακεταμόλη (Grade B)
    σε βραχείας διάρκειας επεμβάσεις για επαρκή ΜΤΧ αναλγησία στην άμεση ΜΤΧ περίοδο ανάρρωσης

Επεμβάσεις Μαστού Μικρής Βαρύτητας

– Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2
(Grade D)

– Παρακεταμόλη (Grade B)
σε βραχείας διάρκειας επεμβάσεις για επαρκή ΜΤΧ αναλγησία στην άμεση ΜΤΧ περίοδο ανάρρωσης

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ click here

Διεγχειρητικές Συστάσεις

Επεμβάσεις Μαστού Μεγάλης Βαρύτητας

  • n/a

Επεμβάσεις Μαστού Μικρής Βαρύτητας

  • n/a

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΑΝΛΓΗΣΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ click here

Μετεγχειρητικές Συστάσεις

Επεμβάσεις Μαστού Μεγάλης Βαρύτητας

  • Συμβατικά NSAID (Grade A)
    ή Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2 (Grade B)
  • Ισχυρά Οπιοειδή, τιτλοποίηση
    (για πόνο μεγάλης έντασης) (Grade B)
  • ή ασθενή οπιοειδή
    για πόνο μέτριας ή χαμηλής έντασης (Grade B)
  • Παρακεταμόλη μόνο ή σε συνδυασμό με άλλα μη οπιοειδή αναλγητικά (Grade B)
    για μέτριας ή χαμηλής έντασης πόνο
  • Παρακεταμόλη σε συνδυασμό με οπιοειδή αναλγητικά (Grade D)
    για υψηλής έντασης πόνο

Επεμβάσεις Μαστού Μικρής Βαρύτητας

  • Συμβατικά NSAID (Grade A) ή Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2 (Grade B)
  • ασθενή οπιοειδή
    για πόνο μέτριας ή χαμηλής έντασης (Grade B)
  • Παρακεταμόλη μόνο ή σε συνδυασμό με άλλα μη οπιοειδή αναλγητικά (Grade B)
    για μέτριας ή χαμηλής έντασης πόνο
  • Παρακεταμόλη σε συνδυασμό με οπιοειδή αναλγητικά  (Grade D)
    για υψηλής έντασης πόνο

Not Recommended for Non – Cosmetic Breast Surgery

Pre-operative not recommended

Major Breast Surgery

  • Conventional NSAIDs (Grade B) because of inconsistent procedure-specific and transferable evidence for benefit of pre- vs. postoperative administration, and increased risk of bleeding
  • Corticosteroids for analgesia (Grade D) due to insufficient procedure-specific evidence
  • COX-2-selective inhibitors (except in short breast surgery procedures) (Grade D) as transferable evidence shows inconsistent benefit of pre- vs. postoperative administration, and there is no procedure-specific evidence
  • NMDA antagonists
    • Dextromethorphan (Grade B) due to limited procedure-specific evidence
    • Magnesium for analgesia (Grade B) due to transferable evidence showing a lack of analgesic effects
  • Paracetamol (except in short breast surgery procedures) (Grade D) as there is no procedure-specific or transferable evidence to show whether pre-operative administration has any analgesic benefit compared with postoperative administration
  • Strong opioids (Grade D) due to no procedure-specific evidence of an analgesic benefit of pre- vs. postincisional administration
  • Thoracic epidural analgesia (Grade D) due to the risk of complications
  • Electro-acupoint stimulation (Grade D) due to limited procedure-specific and transferable evidence

Minor Breast Surgery

  • Gabapentinoids (Grade D) because pain intensity is commonly not severe enough to justify an adjuvant to the usual analgesic agents
  • Conventional NSAIDs (Grade D) because of inconsistent procedure-specific and transferable evidence for benefit of pre- vs. postoperative administration
  • Corticosteroids for analgesia (Grade D) due to insufficient procedure-specific evidence
  • COX-2-selective inhibitors (except in short breast surgery procedures) (Grade D) as transferable evidence shows inconsistent benefit of pre- vs. postoperative administration, and there is no procedure-specific evidence
  • NMDA antagonists
    • Dextromethorphan (Grade B) due to limited procedure-specific evidence
    • Magnesium for analgesia (Grade B) due to transferable evidence showing a lack of analgesic effects
  • Paracetamol (except in short breast surgery procedures) (Grade D) as there is no procedure-specific or transferable evidence to show whether pre-operative administration has any analgesic benefit compared with postoperative administration
  • Strong opioids (Grade D) due to noprocedure-specific evidence of an analgesic benefit of pre- vs. postincisional administration
  • Paravertebral block (Grade D) because of the risk of complications
  • Thoracic epidural analgesia (Grade D) due to the risk of complications
  • Electro-acupoint stimulation (Grade D) due to limited procedure-specific and transferable evidence

Intra-operative not recommended

Major Breast Surgery

  • Corticosteroids for analgesia (Grade D) due to insufficient procedure-specific evidence
  • Adenosine (Grade D) because of limited procedure-specific and transferable evidence
  • Intercostal block (Grade D) because of insufficient procedure-specific evidence
  • High concentrations of oxygen (Grade B) due to negative procedure-specific evidence
  • Electro-acupoint stimulation (Grade D) due to limited procedure-specific and transferable evidence

Minor Breast Surgery

  • Corticosteroids for analgesia (Grade D) due to insufficient procedure-specific evidence
  • Adenosine (Grade D) because of limited procedure-specific and transferable evidence
  • Intercostal block (Grade D) because of insufficient procedure-specific evidence
  • High concentrations of oxygen (Grade B) due to negative procedure-specific evidence
  • Electro-acupoint stimulation (Grade D) due to limited procedure-specific and transferable evidence

Postoperative not recommended

Major Breast Surgery

  • Mexiletine (Grade D) because of limited and conflicting procedure-specific evidence
  • Paracetamol alone for high intensity pain (Grade B) due to insufficient analgesic efficacy
  • Strong opioids for low-moderate pain (Grade B)because of a risk of emetic and other side-effects
  • IM administration of strong opioids (Grade B)because of transferable evidence showing unfavourable pharmacokinetics, injection-associated pain, and patient dissatisfaction
  • Antibiotics for analgesia (Grade D) due to limited procedure-specific evidence showing inconsistent results
  • Continuous paravertebral block (Grade D) due to limited procedure-specific evidence
  • Thoracic epidural analgesia (Grade D) due to the risk of complications
  • Topical administration of local anaesthetics (Grade D) due to inconsistent procedure-specific evidence
  • Wound application of conventional NSAID via drain (Grade B) because of procedure-specific and transferable evidence showing a lack of analgesic benefit
  • High concentrations of oxygen (Grade B) due to negative procedure-specific evidence

Minor Breast Surgery

  • Gabapentinoids (Grade B) because pain intensity is commonly not severe enough to justify an adjuvant to the usual analgesic agents
  • Mexiletine (Grade D) because of limited and conflicting procedure-specific evidence
  • Paracetamol alone for high intensity pain (Grade B) due to insufficient analgesic efficacy
  • Strong opioids for low-moderate pain (Grade B)because of a risk of emetic and other side-effects
  • IM administration of strong opioids (Grade B)because of transferable evidence showing unfavourable pharmacokinetics, injection-associated pain, and patient dissatisfaction
  • Antibiotics for analgesia (Grade D) due to limited procedure-specific evidence showing inconsistent results
  • Continuous paravertebral block (Grade D) because of the risk of complications
  • Thoracic epidural analgesia (Grade D) due to the risk of complications
  • Topical administration of local anaesthetics (Grade D) due to inconsistent procedure-specific data
  • Wound application of conventional NSAID via drain (Grade B) because of procedure-specific and transferable evidence showing a lack of analgesic benefit
  • High concentrations of oxygen (Grade B) due to negative procedure-specific evidence