Θωρακοτομή

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ – ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

GUIDELINES – RECOMMENDATIONS

Procedure Specific Postoperative Pain Management

www.postoppain.org

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΟΤΟΜΗΣ

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ – ΠΕΡΙΛΗΨΗ

ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Για περισσότερες πληροφορίες: click here ή click here

Είναι σημαντικό οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θωρακοτομή να είναι ενημερωμένοι για το τι αναμένουν μετά την επέμβαση, καθώς η κατανόηση της χειρουργικής επέμβασης και η υιοθέτηση ρεαλιστικών προσδοκιών όσον αφορά το ΜΤΧ πόνο και την αποκατάσταση, επιταχύνουν την ανάρρωση και την επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θωρακοτομή μπορεί να βιώσουν πολύ ισχυρό πόνο μετεγχειρητικά αν δε γίνει η απαραίτητη και ενδεικνυόμενη διαχείριση της αναλγητικής αγωγής. Η αναπνευστική λειτουργία επιβαρύνεται ως αποτέλεσμα της θωρακοχειρουργικής και μπορεί να επιδεινωθεί στην περίπτωση ανεπαρκούς αναλγησίας μετεγχειρητικά. Έτσι, κατά την άμεση ΜΤΧ περίοδο μετά από επεμβάσεις θώρακα, η αντιμετώπιση του πόνου και η διατήρηση της λειτουργίας των πνευμόνων σε ικανοποιητικά επίπεδα είναι βασικοί στόχοι. Η θωρακοτομή σχετίζεται με σειρά επιπλοκών που δυνητικά μπορεί να εμφανιστούν στη ΜΤΧ περίοδο. Ο κίνδυνος των αναπνευστικών επιπλοκών μπορεί να μειωθεί με χορήγηση αναλγησίας και με κατάλληλη φυσιοθεραπεία. Είναι απαράιτητο να δίδεται έμφαση στη φυσιοθεραπεία του αναππνευστικού, στις ασκήσεις αναπνοής και στο βήχα, και να τονίζεται στους ασθενείς η σημασία των παραπάνω για την επούλωση, την ανάρρωση και την πρόληψη εμφάνισης λοιμώξεων αναπνευστικού.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Για περισσότερες πληροφορίες: click here or click here

Αρκετοί ασθενείς που υποβάλλονται σε θωρακοτομή παρουσιάζουν πολλαπλές συνοδές παθήσεις. Η προσεκτική προεγχειρητική εκτίμηση και αξιολόγηση των ασθενών καθορίζει αν τα οφέλη από την επέμβαση είναι δυνατόν να υπερκεράσουν τον κίνδυνο των επιπλοκών, που είναι περισσότερο αυξημένος σε ασθενείς με πτωχή φυσική γενική κατάσταση. Το πλάνο περιεγχειρητικής αναλγησίας επιβάλλεται να σχεδιάζεται έγκαιρα, ώστε να γίνεται εφαρμογή των καταλληλότερων περιοχικών αναλγητικών τεχνικών, πάντα λαμβάνοντας υπόψη τους παράγοντες κινδύνου του ασθενούς και τις αναμενόμενες απαιτήσεις σε αναλγητικά.

Αλγόριθμος για την Αντιμετώπιση του ΜΤΧ Πόνου μετά Θωρακοτομή: click here

ΔΕ Συστήνονται για Επεμβάσεις Θωρακοτομής: click here

ΥΠΟΟΜΑΔΑΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ PROSPECT ΓΙΑ ΤΗ ΘΩΡΑΚΟΤΟΜΗ 

Για κάθε Ανασκόπηση, μια Υποομάδα της Ομάδας Εργασίας της PROSPECT πραγματοποιεί μια αρχική εκτίμηση των υφιστάμενων αποδείξεων που τεκμηριώνονται βιβλιογραφικά και καταρτίζει ένα προσχέδιο Συστάσεων για κάθε χειρουργική επέμβαση. Ακολουθεί συζήτηση για το Προσχέδιο αυτό με όλη την Ομάδα Εργασίας και τελικά διατυπώνεται η καταληκτική μορφή των Κατευθυντηρίων Οδηγιών. Κάποιες φορές στην Ομάδα Εργασίας συμμετέχουν και καταξιωμένοι επιστήμονες που όμως δεν ανήκουν σε αυτήν και οι οποίοι παρέχουν επιπρόσθετη εμπειρία, γνώσεις και πληροφορίες για την υπό εξέταση χειρουργική επέμβαση.

Για την Ανασκόπηση που αφορά σε Χειρουργικές Επεμβάσεις Θωρακοτομής, τα μέλη της Υποομάδας Εργασίας ήταν:

• Professor Francis Bonnet

• Professor Girish Joshi

• Mr Rajesh Shah (Consultant thoracic surgeon, Wythenshawe Hospital, Manchester, UK)

“ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ” ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ (RECOMMENDATION GRADES)

Οι προτεινόμενες Συστάσεις “βαθμολογούνται” ανάλογα με το συνολικό επίπεδο επιστημονικής τεκμηρίωσης – απόδειξης (Οverall Level of Evidence – LoE), στο οποίο και στηρίζονται και το οποίο καθορίζεται από την ποιότητα και τις πηγές από τις οποίες προέρχονται οι επιστημονικές πληροφορίες (Levels of Εvidence and Grades of Recommendation in PROSPECT reviews from 2006).

Η PROSPECT παρέχει στους κλινικούς ιατρούς επιχειρήματα υπέρ και κατά της χρήσης διαφόρων μεθόδων αντιμετώπισης μετεγχειρητικού πόνου, με βάση τεκμηριωμένες δημοσιεύσεις και γνώμες ειδικών. Οι κλινικοί ιατροί καλούνται να καταλήξουν σε συμπεράσματα, λαμβάνοντας πάντα υπόψη τις κλινικές συνιστώσες και τους περιοχικούς – τοπικούς κανονισμούς.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ (RECOMMENDATIONS) – ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Παρεμβάσεις κατά την προεγχειρητική, διεγχειρητική και μετεγχειρητική περίοδο έχουν εκτιμηθεί όσον αφορά την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις θωρακοτομής. Εκτός και αν διευκρινίζεται διαφορετικά, ο όρος προεγχειρητική περίοδος αναφέρεται στο χρονικό διάστημα πριν τη χειρουργική τομή, οι διεγχειρητικές παρεμβάσεις αφορούν στο χρονικό διάστημα από τη χειρουργική τομή μέχρι και πριν τη σύγκλειση του τραύματος, ενώ οι αντίστοιχες μετεγχειρητικές αναφέρονται στη χρονική περίοδο από τη στιγμή σύγκλεισης της τομής και μετά (συμπεριλαμβανομένης και αυτής). Οι ακόλουθες προεγχειρητικές, διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές παρεμβάσεις έχουν εκτιμηθεί και αξιολογηθεί για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου μετά από θωρακοτομή.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Συστήνονται

Περιοχική Αναλγησία

• Θωρακική Επισκληρίδιος με ΤΑ + ισχυρά οπιοειδή ως bolus πριν την επέμβαση (Grade A), και διατήρηση αναλγησίας με συνεχόμενη έγχυση 
  • η επινεφρίνη συστήνεται για το διάλυμα έγχυσης αν χρησιμοποιείται μικρή δόση ΤΑ και / ή οπιοειδών (Grade B)

• Παρασπονδυλικός Αποκλεισμός (bolus προεγχειρητικά ή στο τέλος της επέμβασης, με ακόλουθη συνεχή έγχυση), ως εναλλακτική της επισκληριδίου (Grade A)

• Εφάπαξ bolus χορήγηση ισυρού οπιοειδούς υπαραχνοειδώς ως μέρος μιας πολυδύναμης αναλγητικής αγωγής, όταν θωρακική επισκληρίδιος ή παρασπονδυλικος αποκλεισμός δεν μπορούν να πραγαμτοποιηθούν (Grade A)

Δε Συστήνονται

Συστηματική Αναλγησία

• αγωνιστές alpha – 2 αδρενεργικών υποδοχέων

  • Κλονιδίνη (Grade A)
  • Δεξμεδετομιδίνη (Grade D)

• Κορτικοστεροειδή (Grade D)

• Συμβατικά NSAIDs (Grade A)

• Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2 Selective Inhibitors (Grade D)

• Κεταμίνη (Grade D)

• Gabapentin / Pregabalin (Grade D)

• Ισχυρά Οπιοειδή (Grade A)

Περιοχική Αναλγησία

• Η Οσφυϊκή Επισκληρίδιος με χορήγηση ισχυρών οπιοειδών δεν προτείνεταιως πρώτη επιλογή, καθώς σύμφωνα με τεκμηριωμένα βιβλιογραφικά δεδομένα η θωρακική οδός παρέχει καλύτερη αναλγησία σε σχέση με την οσφυϊκή (Grade A). Εντούτοις, υπάρχουν μελέτες σε αυτή την κατηγορία χειρουργικών επεμβάσεων που αποδεικνύουν ότι υδρόφιλα ισχυρά οπιοειδή χορηγούμενα διαμέσου οσφυϊκού επισκληρίδιου καθετήρα ανακουφίζουν το ΜΤΧ πόνο περισσότερο από φάρμακα που χορηγούνται συστηματικά

• Μεσοπλεύριοι Αποκλεισμοί, ως εφάπαξ προεγχειρητική παρέμβαση (Grade D)

• Μεσοπλεύρια χορήγηση κλονιδίνης (Grade D)

• Προεγχειρητική διήθηση δέρματος και υποκείμενων ιστών στο σημείο που προβλεπεται να γίνει η χειρουργική τομή (Grade A)

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Συστήνονται

Περιοχική Αναλγησία

• • Θωρακική Επισκληρίδιος με ΤΑ + ισχυρά οπιοειδή με συνεχόμενη έγχυση (Grade A)
    • η επινεφρίνη συστήνεται για το διάλυμα έγχυσης αν χρησιμοποιείται μικρή δόση ΤΑ και / ή οπιοειδών (Grade B)
• • Παρασπονδυλικός Αποκλεισμός (bolus προεγχειρητικά ή στο τέλος της επέμβασης, με ακόλουθη συνεχή έγχυση), ως εναλλακτική της θωρακικής επισκληριδίου (Grade A)
• • Μεσοπλέυριο αποκλεισμοί με ΤΑ (bolus στο τέλος της επέμβασης, με ακόλουθη συνεχή έγχυση), αν η θωρακική επισκληρίδιος ή ο παρασπονδυλικός αποκλεισμός δεν μπορούν να πραγαμτοποιηθούν (Grade D)

Δε Συστήνονται

Συστηματική Αναλγησία

• Συμβατικά NSAIDs (Grade D)

• Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2 (Grade D)

• Κεταμίνη (Grade D)

• Gabapentin / Pregabalin (Grade D)

Περιοχική Αναλγησία

• Η Οσφυϊκή Επισκληρίδιος με χορήγηση ισχυρών οπιοειδών δεν προτείνεταιως πρώτη επιλογή, καθώς σύμφωνα με τεκμηριωμένα βιβλιογραφικά δεδομένα η θωρακική οδός παρέχει καλύτερη αναλγησία σε σχέση με την οσφυϊκή (Grade A). Εντούτοις, υπάρχουν μελέτες σε αυτή την κατηγορία χειρουργικών επεμβάσεων που αποδεικνύουν ότι υδρόφιλα ισχυρά οπιοειδή χορηγούμενα διαμέσου οσφυϊκού επισκληρίδιου καθετήρα ανακουφίζουν το ΜΤΧ πόνο περισσότερο από φάρμακα που χορηγούνται συστηματικά

• Προσθήκη Δεξτράνης στο Διάλυμα για Μεσοπλεύριο Αποκλεισμό (Grade A)

• Μεσοπλεύρια Χορήγηση ΦαινόληςIntercostal phenol (Grade D)

• Ισχυρά Οπιοειδή ενδοϋπεζωκοτικά (Grade D)

• Κρυοαναλγησία (Grade A)

Αναλγησία για την Αντιμετώπιση του Πόνου του Ώμου

• Αποκλεισμός Φρενικού Νεύρου (Grade D)

Χειρουργικές Τεχνικές

• Η χειρουργική τεχνική επιβάλλεται να καθορίζεται από παράγοντες διαφορετικούς από τον πόνο (Grade D)

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Συστήνονται

Συστηματική Αναλγησία

• Συμβατικά NSAIDs, αν η περιοχική αναλγησία είναι ανεπαρκής (Grade A)

• Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2, αν η περιοχική αναλγησία είναι ανεπαρκής (Grade B)

• IV PCA με ισχυρά οπιοειδή, αν οι περιοχικές αναλγητικές τεχνικές έχουν αποτύχει ή ήταν αδύνατο να πραγαμτοποιηθούν (Grade D)

• Ασθενή οπιοειδή για μέτριας (VAS >30 < 50 mm) ή χαμηλής (VAS < ή = 30 mm) έντασης πόνο στην απώτερη ΜΤΧ περίοδο, μόνο αν τα συμβατικά  NSAIDs ή και οι Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2 μαζί με παρακεταμόλη δεν επαρκούν ή αντενδείκνυνται (Grade D)

• Παρακεταμόλη , αν η περιοχική αναλγησία δεν επαρκεί, ως μέρος πολυαναλγητικής αγωγής (Grade D)

Περιοχική Αναλγησία

• Θωρακική Επισκληρίδιος με ΤΑ + ισχυρά οπιοειδή, συνεχής έγχυση για 2–3 ημέρες (Grade A)

  • η επινεφρίνη στο διάλυμα συστήνεται αν χρησιμοποείται χαμηλή δόση ΤΑ και / ή οπιοειδούς επισκληριδίως(Grade B)

• Παρασπονδυλικός Αποκλεισμός με ΤΑ, συνεχής έγχυση για 2–3 ημέρες, ως εναλλακτική της θωρακικής επισκληριδίου (Grade A)

• Αποκλεισμός μεσοπλεύριων νεύρων με ΤΑ, συνεχής έγχυση για 2–3 ημέρες, αν η θωρακική επισκληρίδιος ή ο παρασπονδυλικός αποκλεισμός είναι αδύνατο αν πραγματοποιηθούν (Grade D)

Δε Συστήνονται

Συστηματική Αναλγησία

• Ανταγωνιστές alpha-2 αδρενεργικών υποδοχέων

  • δεξμεδετομιδίνη (Grade D)

• Κεταμίνη (Grade D)

• Gabapentin/pregabalin (Grade D)

• Παρακεταμόλη μόνογια πόνο υψηλής έντασης (VAS > 50 mm) (Grade B)

Περιοχική Αναλγησία

• Η Οσφυϊκή Επισκληρίδιος με χορήγηση ισχυρών οπιοειδών δεν προτείνεταιως πρώτη επιλογή, καθώς σύμφωνα με τεκμηριωμένα βιβλιογραφικά δεδομένα η θωρακική οδός παρέχει καλύτερη αναλγησία σε σχέση με την οσφυϊκή (Grade A). Εντούτοις, υπάρχουν μελέτες σε αυτή την κατηγορία χειρουργικών επεμβάσεων που αποδεικνύουν ότι υδρόφιλα ισχυρά οπιοειδή χορηγούμενα διαμέσου οσφυϊκού επισκληρίδιου καθετήρα ανακουφίζουν το ΜΤΧ πόνο περισσότερο από φάρμακα που χορηγούνται συστηματικά

• Κορτικοστεροειδή Επισκληριδίως στη θωρακική μοίρα (Grade D)

• Επαναλαμβανόμενη Υπαραχνοειδής Αναλγησία (grade D)

• ΤΑ ενδοϋπεζωκοτικά (Grade A)

Εναλλακτικές Αναλγητικές Τεχνικές

• Βελονισμός (Grade D)

• TENS (Grade D)

Αναλγησία για Αντιμετώπιση Πόνου στον Ώμο

• Αποκλεισμός Υπερπλάτιου Νεύρου (Grade D)

Αναλγησία για Αφαίρεση Θωρακικών Σωλήνων Παροχέτευσης

• Εφαρμογή Πάγου (Grade A)

• ΤΑ ενδοϋπεζωκοτικά (Grade A)

• Τοπική Διήθηση με ΤΑ (Grade D)