Κοιλιακή Υστερεκτομή

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ – ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

GUIDELINES – RECOMMENDATIONS

Procedure Specific Postoperative Pain Management

www.postoppain.org

ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗ

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ – ΠΕΡΙΛΗΨΗ 

Αλγόριθμος για τη Διαχείριση του Μετεγχειρητικού Πόνου: click here

Καθοδήγηση Ασθενούς: click here

Εκτίμηση Ασθενούς: click here

Οι Συστάσεις της Ομάδας Εργασίας της PROSPECT βαθμονομούνται από A έως D, με βάση το επίπεδο “απόδειξης” από τις μελέτες, το οποίο βρίσκεται σε συμφωνία με το Κέντρο Τεκμηριωμένης Ιατρικής – Ιατρικής Βασισμένης σε Αποδείξεις της Οξφόρδης (CEBM website accessed Dec 2003, Sackett 2000). Στα πλαίσια της PROSPECT, οι συστάσεις για συγκεκριμένη χειρουργική επέμβαση (recommendations based on procedure – specific evidence) βαθμολογούνται με A (τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες), αυτές με αναγωγή δεδομένων και στοιχείων από παρεμφερείς επεμβάσεις με B (τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες) ή με C (αναδρομικές μελέτες ή σειρές ασθενών) και αυτές που στηρίζονται στην καθημερινή κλινική πρακτική και εμπειρία με D. (Levels of Evidence – Grades of Recommendation).

H PROSPECT παρέχει στους κλινικούς ιατρούς τα απαραίτητα επιχειρήματα για να υποστηρίξουν τα υπέρ και τα κατά της χρήσης των ποικίλων παρεμβάσεων στην αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου, με βάση τη δημοσιευμένη βιβλιογραφία και τη γνώμη των ειδικών. Οι εκτιμήσεις των κλινικών ιατρών πρέπει να στηρίζονται στις εκάστοτε κλινικές συνθήκες και στους τοπικούς κανονισμούς. Σε κάθε περίπτωση, τοπικές οδηγίες χρήσης των αναφερόμενων φαρμάκων επιβάλλεται να λαμβάνονται υπόψη.

Οι ακόλουθες προεγχειρητικές, διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές παρεμβάσεις έχουν αξιολογηθεί για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου σε επεμβάσεις κοιλιακής υστερεκτομής.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Συστήνονται 

• εφάπαξ Υπαραχνοειδής Αναισθησία (single – shot) με Τοπικά Αναισθητικά και Οπιοειδή, για αναισθησία (grade D) και μετεγχειρητική αναλγησία (grade A), αν και τα οφέλη θα πρέπει να σταθμίζονται έναντι των κινδύνων που συνεπάγεται μια από τη φύση της παρεμβατική τεχνική

• Παρέμβαση στις Γνωσιακές Λειτουργίες (grade A)

Δε Συστήνονται

• Αναλγητικά Συστηματικά (πχ IV Αναστολείς COX-2, συμβατικά NSAIDs, ισχυρά οπιοειδή), με εξαίρεση την περίπτωση εξασφάλισης επαρκούς αναλγησίας κατά την αφύπνιση των ασθενών (πχ από του στόματος Αναστολείς COX-2) (grade A)

• Κλονιδίνη, Ανταγωνιστές Υποδοχέων NMDA και Βενζοδιαζεπίνες (grade A)

• Εφάπαξ Επισκληρίδιος (single dose) για μετεγχειρητική αναλγησία (grade A)

• Διήθηση δέρματος με τοπικά αναισθητικά στο προτεινόμενο σημείο – θέση της χειρουργικής τομής (grade A) (αν και η διεγχειρητική διήθηση της τομής συστήνεται ιδιαίτερα, όπως αποδεικνύεται στη συνέχεια)

• Τεχνικές ομοιοπαθητικής και αυτοχαλάρωσης (grade A)

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Συστήνονται 

• Γενική Aναισθησία (GA) ή εφάπαξ υπαραχνοειδής, με ή χωρίς ελαφριά GA σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου (grade D)

• Επισκληρίδιος Αναισθησία σε συνδυασμό με ελαφριά GA ή συνδυασμένη επισκληρίδιος – υπαραχνοειδής (CSE) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (grade A)

• Ισχυρά Οπιοειδή χορηγούμενα έγκαιρα χρονικά για την εξασφάλιση επαρκούς αναλγησίας κατά την αφύπνιση των ασθενών (grade A)

• Διήθηση χειρουργικής τομής πριν τη σύγκλειση του τραύματος (grade A)

• LAVH ή VH παρά κοιλιακή υστερεκτομή, μόνο αν είναι επιτρεπτό από τις χειρουργικές απαιτήσεις (με βάση την σκοπιμότητα της τεχνικής, τις ενδείξεις για κοιλιακή υστερεκτομή και τους παράγοντες κινδύνου) (grade A)

• Τομή Pfannenstiel, μόνο αν το επιτρέπουν οι χειρουργικές απαιτήσεις (με βάση την σκοπιμότητα της τεχνικής, τις ενδείξεις για κοιλιακή υστερεκτομή και τους παράγοντες κινδύνου) (grade B)

• Χειρουργική Τομή με Διαθερμία (grade B)

• Ενεργός Θέρμανση ασθενών σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (grade A)

• Μουσική κατά τη διάρκεια της επέμβασης (grade A)

Δε Συστήνονται

• Εφάπαξ Επισκληρίδιος Έγχυση (single dose) για Μετεγχειρητική Αναλγησία (grade A)

• Αδενοσίνη, Ανταγωνιστές NMDA Υποδοχέων, Βενζοδιαζεπίνες ή Τρυπτοφάνη (σε όλες τις περιπτώσεις grade A)

• Ενδοπεριτοναϊκή Αναλγησία (grade A)

• Ελεύθερο Περιτόναιο (μη συρραφή), κάλυψη τραύματος με υγρά επιθέματα (και τα δύο grade A) ή σωλήνες παροχέτευσης (grade D)

• Θεραπευτικές Προτάσεις ή Ηλεκτροβελονισμός (και τα δύο grade A)

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Συστήνονται

• Εκλεκτικοί αναστολείς COX-2 ή συμβατικά NSAIDs, σε συνδυασμό με ισχυρά οπιοειδή για πόνο υψηλής έντασης (VAS > 50 mm) ή σε συνδυασμό με ασθενή οπιοειδή για μέτριας έντασης  (VAS = 50 – 30) ή χαμηλής έντασης μετεγχειρητικό πόνο (VAS πείπου 30 mm) (grade A)

• Ισχυρά Οπιοειδή μέσω IV PCA ή με σταθερή προκαθορισμένη δοσολογία IV, τιτλοποιούμενη ανάλογα με την ένταση του πόνου (grade A)

• Παρακεταμόλη για μέτριας έντασης (VAS = 30 – 50) ή χαμηλής έντασης (VAS περίπου 30 mm) πόνο, σε συνδυασμό με αναστολείς COX-2 ή με συμβατικά NSAIDs (grade A)

• Επισκληρίδιος Αναλγησία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (grade A and D)

Δε Συστήνονται 

• Επισκληρίδιος Αναλγησία ως πρακτική ρουτίνας σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου (grade D)

• Επαναλαμβανόμενες υπαραχνοειδείς εγχύσεις αναλγητικών (grade D)

• Ταυτόχρονη χορήγηση εκλεκτικών αναστολέων COX-2 ή συμβατικών NSAIDs μαζί με επισκληρίδιο αναλγησία (grade B)

• Συνεχής έγχυση ισχυρών οπιοειδών παράλληλα με δοσολογικό σχήμα που περιλαμβάνει PCA bolus (grade D)

• Ενδομυϊκή Χορήγηση Ισχυρών Οπιοειδών (grade D)

• Διαρρινική – Διαβλεννογόνιος Χορήγηση, Βραδείας Αποδέσμευσης Χορήγηση και Χορήγηση Διαδερμικής Απορρόφησης με patch ισχυρών οπιοειδών (grade D)

• Παρακεταμόλη για πόνο υψηλής έντασης (VAS > 50 mm) (grade B)

• Ανταγωνιστές NMDA υποδοχέων και Βενζοδιαζεπίνες (αμφότερα grade A)

• Κλονιδίνη, Πενταζοκίνη, Κλομιπραμίνη, ναλοξόνη και δ-9-τετραϋδροκανναβινολη (all grade A)

• Συνεχής Έγχυση τοπικών αναισθητικών στη χειρουργική τομή μετά τη σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος (grade A) (παρόλο που η διήθηση πριν τη συρραφή συστήνεται όπως είδαμε παραπάνω)

• Μουσική στη ΜΜΑΦ, Τεχνικές Ομοιοπαθητικής και Αυτοχαλάρωσης (σε όλες τις περιπτώσεις grade A)