Κολεκτομή

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ – ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

GUIDELINES – RECOMMENDATIONS

Procedure Specific Postoperative Pain Management

www.postoppain.org

ΑΝΟΙΚΤΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ – ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Αλγόριθμος για τη Διαχείριση του Μετεγχειρητικού Πόνου: click here

Καθοδήγηση Ασθενούς: click here

Εκτίμηση Ασθενούς: click here

Για κάθε Ανασκόπηση, μια Υποομάδα της Ομάδας Εργασίας της PROSPECT πραγματοποιεί μια αρχική εκτίμηση των υφιστάμενων αποδείξεων που τεκμηριώνονται βιβλιογραφικά και καταρτίζει ένα προσχέδιο Συστάσεων για κάθε χειρουργική επέμβαση. Ακολουθεί συζήτηση για το Προσχέδιο αυτό με όλη την Ομάδα Εργασίας και τελικά διατυπώνεται η καταληκτική μορφή των Κατευθυντηρίων Οδηγιών. Κάποιες φορές στην Ομάδα Εργασίας συμμετέχουν και καταξιωμένοι επιστήμονες που όμως δεν ανήκουν σε αυτήν και οι οποίοι παρέχουν επιπρόσθετη εμπειρία, γνώσεις και πληροφορίες για την υπό εξέταση χειρουργική επέμβαση.

Για την Ανασκόπηση που αφορά σε Χειρουργικές Επεμβάσεις Κολεκτομής (Αναθεώρηση 2009), τα μέλη της Υποομάδας Εργασίας ήταν:

• Καθηγήτής Francis Bonnet (Μέλος της Ομάδας Εργασίας της PROSPECT)
• Καθηγητής Frederic Camu (Μέλος της Ομάδας Εργασίας της PROSPECT) 

“ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ” ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ (RECOMMENDATION GRADES)

Οι προτεινόμενες Συστάσεις “βαθμολογούνται” ανάλογα με το συνολικό επίπεδο επιστημονικής τεκμηρίωσης – απόδειξης (Οverall Level of Evidence – LoE), στο οποίο και στηρίζονται και το οποίο καθορίζεται από την ποιότητα και τις πηγές από τις οποίες προέρχονται οι επιστημονικές πληροφορίες (Levels of Εvidence and Grades of Recommendation in PROSPECT reviews from 2006).

Η PROSPECT παρέχει στους κλινικούς ιατρούς επιχειρήματα υπέρ και κατά της χρήσης διαφόρων μεθόδων αντιμετώπισης μετεγχειρητικού πόνου, με βάση τεκμηριωμένες δημοσιεύσεις και γνώμες ειδικών. Οι κλινικοί ιατροί καλούνται να καταλήξουν σε συμπεράσματα, λαμβάνοντας πάντα υπόψη τις κλινικές συνιστώσες και τους περιοχικούς – τοπικούς κανονισμούς.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ (RECOMMENDATIONS) – ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Παρεμβάσεις κατά την προεγχειρητική, διεγχειρητική και μετεγχειρητική περίοδο έχουν εκτιμηθεί όσον αφορά την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου μετά από κολεκτομή. Εκτός και αν διευκρινίζεται διαφορετικά, ο όρος προεγχειρητική περίοδος αναφέρεται στο χρονικό διάστημα πριν τη χειρουργική τομή, οι διεγχειρητικές παρεμβάσεις αφορούν στο χρονικό διάστημα από τη χειρουργική τομή μέχρι και πριν τη σύγκλειση του τραύματος, ενώ οι αντίστοιχες μετεγχειρητικές αναφέρονται στη χρονική περίοδο από τη στιγμή σύγκλεισης της τομής και μετά (συμπεριλαμβανομένης και αυτής). Οι ακόλουθες προεγχειρητικές, διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές παρεμβάσεις έχουν εκτιμηθεί και αξιολογηθεί για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου μετά από επεμβάσεις ανοικτής κολεκτομής.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Συστήνονται

Συστηματική Αναλγησία

• Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2 (Grade B) (μόνο για ασθενείς που δε λαμβάνουν επισκληρίδιο αναλγησία)

• Συνεχής έγχυση (προεγχειρητικά, διεγχειρητικά, μετεγχειρητικά) iv λιδοκαΐνης, εφόσον διατηρείται και στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο (Grade B) και όταν η επισκληρίδιος αναλγησία δεν είναι εφικτή ή αντενδείκνυται

Επισκληρίδιος Αναλγησία

• Συνεχής Θωρακική Επισκληρίδιος Αναισθησία και Αναλγησία, σε επίπεδο κατάλληλο για το ύψος – θέση – έκταση της χειρουργικής τομής, συστήνονται ως πρακτική ρουτίνας (Grade A)

• Συστήνεται συνδυασμός ενός ισχυρού οπιοειδούς και ενός τοπικού αναισθητικού (Grade A), εξαιτίας της υψηλής αναλγητικής αποτελεσματικότητας του συνδυασμού σε σχέση με τη χρήση και εφαρμογή μόνο οπιοειδών

Δε Συστήνονται 

Συστηματική Αναλγησία

• IV κλονιδίνη (Grade D) γιατί σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο υπότασης και βραδυκαρδίας

• Συμβατικά NSAIDs (Grade B) γιατί η προεγχειρητική χορήγησή τους μπορεί δυνητικά να αυξήσει τον κίνδυνο διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής αιμορραγίας

• Κορτικοστεροειδή για αναλγησία (Grade A), καθώς στοχευμένη στη συγκεκριμένη επέμβαση τεκμηριωμένη και βασισμένη σε αποδείξεις πρακτική δεν απέδειξε σημαντικό όφελος όσον αφορα τη μείωση του πόνου, ενώ εκφράζονται ταυτόχρονα φόβοι ότι τα φάρμακα αυτά δυνητικά επηρεάζουν τη στεγανότητα των αναστομώσεων και την επουλωτική ικανότητα των τραυματισμένων ιστών (Εντούτοις μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη μείωση των ποσοστών ΜΝΕ)

• Gabapentin / Pregabalin (Grade D), εξαιτίας απουσίας σχετικών βιβλιογραφικών αποδείξεων

• Συνεχής έγχυση IV λιδοκαΐνης, που περιορίζεται στην προεγχειρητική και διεγχειρητική περίοδο (Grade D), εξαιτίας ανεπαρκούς τεκμηρίωσης

• Ανταγωνιστές NMDA υποδοχέων (Grade D) λόγω περιορισμένων αποδεικτικών στοιχείων τεκμηρίωσης

• Ισχυρά Οπιοειδή (Grade B), καθώς είναι σημαντικά λιγότερο αποτελεσματικά σε σχέση με τη χορήγησή τους κατά τη μετεγχειρητική περίοδο για τη μείωση του μετεγχειρητικού πόνου

• Ασθενή Οπιοειδή (Grade B) με βάση αποδείξεις από μελέτες στοχευμένες στη συγκεκριμένη επέμβαση, που επιβεβαιώνουν ότι τα φάρμακα αυτά προσφέρουν περιορισμένο μετεγχειρητικό αναλγητικό όφελος συγκριτικά με τη μετεγχειρητική χορήγησή τους

• Ανταγωνιστές Διαύλων Ασβεστίου (Grade B), λόγω περιορισμένων αποδεικτικών στοιχείων τεκμηρίωσης που όμως καταδεικνύουν απουσία μετεγχειρητικής αναλγητικής αποτελεσματικότητας

Υπαραχνοειδής Αναισθησία

• Υπαραχνοειδής Χορήγηση Μορφίνης (Grade D) εξαιτίας του υψηλού κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών

• Υπαραχνοειδής Χορήγηση Κλονιδίνης (Grade B),  λόγω περιορισμένων αποδεικτικών στοιχείων τεκμηρίωσης που όμως καταδεικνύουν απουσία μετεγχειρητικής αναλγητικής αποτελεσματικότητας αλλά και υψηλό ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών

Μη Φαρμακολογικές Θεραπευτικές Μέθοδοι 

• Προεγχειρητική χρήση καθοδηγούμενων εικόνων (Grade D) εξαιτίας περιορισμένων για τη συγκεκριμένη επέμβαση αποδείξεων

• Υπακτικά για αναλγησία (Grade B), καθώς από περιορισμένα βιβλιογραφικά δεδομένα δεν προκύπτει τεκμηριωμένο αναλγητικό όφελος (μπορούν να χρησιμοποιηθούν για λόγους άλλους, πλην της ανακούφισης του πόνου) 

• Pentoxifylline (Grade D), εξαιτίας περιορισμένων δεδομένων που να αποδεικνύουν αναλγητική αποτελεσματικότητα

Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί και Τοπικά Αναισθητικά για Αναλγησία

• Αμφοτερόπλευρο TAP block (Grade D), λόγω περιορισμένης βιβλιογραφικής τεκμηρίωσης της δράσης τους στη συγκεκριμένη χειρουργική επέμβαση

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Συστήνονται

Συστηματική Αναλγησία 

• Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2 (Grade B) (μόνο για ασθενείς που δε λαμβάνουν επισκληρίδιο αναισθησία)

• Ισχυρά Οπιοειδή (Grade B) (μόνο για ασθενείς που δε λαμβάνουν επισκληρίδιο αναισθησία)

• Συνεχής Έγχυση iv λιδοκαΐνης (προεγχειρητικά και διεγχειρητικά) αν συνεχίζεται και κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, όταν δεν είναι εφικτή η επισκληρίδιος αναλγησία ή όταν αυτή αντενδείκνυται (Grade B)

Επισκληρίδιος Αναλγησία

• Συνεχής Θωρακική Επισκληρίδιος Αναισθησία και Αναλγησία, σε επίπεδο κατάλληλο για το ύψος – θέση – έκταση της χειρουργικής τομής, συστήνονται ως πρακτική ρουτίνας (Grade A)

• Συστήνεται συνδυασμός ενός ισχυρού οπιοειδούς και ενός τοπικού αναισθητικού (Grade A), εξαιτίας της υψηλής αναλγητικής αποτελεσματικότητας και των μειωμένων αναγκών σε οπιοειδή του συνδυασμού σε σχέση με τη χορήγηση μόνο τοπικών αναισθητικών

Εγχειρητικές Τεχνικές

• Η απόφαση για το είδος της χειρουργικής μεθόδου ή τον τύπο της χειρουργικής τομής σε ανοικτές κολεκτομές επιβάλλεται να βασίζεται πρώτα από όλα σε παράγοντες διαοφορετικούς από τη μετεγχειρητική αναλγησία (πχ κακοήθεια έναντι καλοήθειας, εγχειρητικοί παράγοντες κινδύνου, κίνδυνος φλεγμονής και λοίμωξης τραύματος, διαθεσιμότητα χειρουργικής εμπειρίας) (Grade D)

• Η Λαπαροσκοπική Κολεκτομή συστήνεται συγκριτικά με την ανοικτή λόγω μείωσης του μετεγχειρητικού πόνου, εφόσον οι συνθήκες το επιτρέπουν και υπό την προϋπόθεση εφαρμογής των τεχνικών συνεχούς χορήγησης αναλγητικών, όπως περιγράφηκαν νωρίτερα (Grade A)

• Η οριζόντια (εγκάρσια) τομή προτείνεται έναντι της κάθετης λόγω καλύτερης μετεγχειρητικής αναλγησίας, εφόσον οι χειρουργικές συνθήκες το επιτρέπουν (Grade B). Επιπρόσθετα η οριζόντια τομή είναι προτιμότερη και για αισθητικούς λόγους (Grade D)

• Η διαθερμία είναι προτιμότερη συγκριτικά με το κλασικό νυστέρι (Grade C)

• Η διατήρηση νορμοθερμίας συστήνεται με στόχο τη βελτίωση της έκβασης, πλην όμως δε συμβάλλει στη μείωση του μετεγχειρητικού πόνου (Grade A)

Δε Συστήνονται

Συστηματική Αναλγησία

• IV κλονιδίνη (Grade D), γιατί σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο υπότασης, καταστολής και βραδυκαρδίας 

• Ανταγωνιστές Διαύλων Ασβεστίου (Grade B), με βάση περιορισμένα δεδομένα από μελέτες που στόχευαν στη διερεύνηση της συγκεκριμένης επέμβασης και που καταλήγουν στο συμπέρασμα απουσίας αναλγητικής επίδρασης

• Gabapentin / Pregabalin (Grade D) λόγω έλλειψης αποδείξεων σε επεμβάσεις κολεκτομής

• Συνεχής Έγχυση ενδοφλέβιας λιδοκαΐνης που πρέπει να περιορίζεται στην προεγχειρητική και διεγχειρητική περίοδο (Grade D), εξαιτίας ασαφειών και ανεπαρκών αποδεικτικών στοιχείων

• Ανταγωνιστές NMDA υποδοχέων (Grade D) λόγω περιορισμένων αποδεικτικών στοιχείων που αφορούν στην αναλγητική αποτελεσματικότητα

• Ισχυρά Οπιοειδή (Grade D), σε ασθενείς που λαμβάνουν επισκληρίδιο αναλγησία 

• Ασθενή Οπιοειδή (Grade D), καθώς είναι περιορισμένα τα αποδεικτικά στοιχεία όσον αφορά το όφελος που παρέχουν από τη μείωση του μετεγχειρητικού πόνου (ελεγχόμενες μελέτες με placebo). Σε ασθενείς που δε λαμβάνουν επισκληρίδιο αναλγησία προτείνονται ως εναλλακτική τα ισχυρά και όχι τα ασθενή οπιοειδή

Επισκληρίδιος Αναλγησία

• Η προσθήκη κλονιδίνης στο μίγμα επισκληριδίως χορηγούμενων τοπικών αναισθητικών και οπιοειδών (Grade D) λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών 

Υπαραχνοειδής Αναλγησία

• Ραχιαία Αναισθησία μαζί με επισκληρίδιο (Grade B), λόγω έλλειψης οφέλους αναφορικά με την ελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου σε επεμβάσεις κολεκτομής

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Συστήνονται

Συστηματική Αναλγησία 

• Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2 (Grade B) (μόνο σε ασθενείς που δεν έλαβαν επισκληρίδιο αναλγησία ή μετά τη διακοπή αυτής)

• Συμβατικά NSAIDs (Grade A) (μόνο σε ασθενείς που δεν έλαβαν επισκληρίδιο αναλγησία ή μετά τη διακοπή αυτής)

• IV λιδοκαΐνη (Grade B) (όταν η επισκληρίδιος δεν είναι εφικτή ή αντενδείκνυται)

• Ισχυρά Οπιοειδή (Grade B) (για πόνο υψηλής έντασης)

• Ασθενή Οπιοειδή (Grade B) σε συνδυασμό με άλλα μη οπιοειδή αναλγητικά (για πόνο μέτριας ή χαμηλής έντασης), ή αν η αναλγησία από μη οπιοειδή είναι ανεπαρκής ή αντενδείκνυται

• Παρακεταμόλη (Grade B) για μέτριας ή χαμηλής έντασης πόνο (μόνο σε ασθενείς που δεν έλαβαν επισκληρίδιο αναλγησία ή μετά τη διακοπή αυτής)

Επισκληρίδιος Αναλγησία

• Συνεχής θωρακική επισκληρίδιος αναισθησία και αναλγησία σε επίπεδο κατάλληλο για το σημείο και την περιοχή της χειρουργικής τομής (Grade A)

• Ο συνδυασμός ισχυρών οπιοειδών και τοπικών αναισθητικών προτείνεται για επισκληρίδιο αναλγησία (Grade A)

Εφάπαξ Διήθηση Χειρουργικής Τομής ή Συνεχής Έγχυση  

• Συνεχής προπεριτοναϊκή έγχυση τοπικών αναισθητικών ως εναλλακτική έναντι της επισκληριδίου όταν αυτή δεν είναι εφικτή ή αντενδείκνυται (Grade B)

Πολυδύναμα Πρωτόκολλα Αποκατάστασης

• Πρωτόκολλα Φροντίδας (που περιλαμβάνουν ελεγχόμενη αποκατάσταση με ταχεία – πρώιμη κινητοποίηση και σίτιση, ή πολυδύναμα προγράμματα βελτιστοποίησης) (Grade A)

Δε Συστήνονται

Συστηματική Αναλγησία

• Gabapentin / Pregabalin (Grade D) λόγω έλλειψης αποδείξεων και τεκμηρίωσης της πρακτικής αυτής ειδικά στις συγκεκριμένες επεμβάσεις

• Ανταγωνιστές NMDA υποδοχέων (Grade D) λόγω έλλειψης αποδείξεων και τεκμηρίωσης της πρακτικής αυτής ειδικά στις συγκεκριμένες επεμβάσεις, όσον αφορά την αναλγητική αποτελεσματικότητα

• Ισχυρά Οπιειδή ενδομυϊκά (Grade D)

• Ασθενή Οπιοειδή (για τον έλεγχο του πόνου υψηλής έντασης) (Grade B)

Απλή Διήθηση Χειρουργικής Τομής ή Συνεχόμενη Έγχυση 

• Συνεχής Έγχυση Τοπικών Αναισθητικών στη Χειρουργική Τομή (Grade D), καθώς για τη συγκεκριμένη πρακτική τα δεδομένα που την τεκμηριώνουν είναι περιορισμένα και ασαφή

• Διήθηση τομής με τοπικά αναισθητικά προ της σύγκλεισης του χειρουργικού τραύματος (Grade D) λόγω έλλειψης αποδείξεων και τεκμηρίωσης της πρακτικής αυτής ειδικά στις συγκεκριμένες επεμβάσεις και λόγω ασαφών αντίστοιχων συμπερασμάτων από μελέτες που αφορούν σε άλλες μεγάλες κοιλιακές επεμβάσεις 

Πολυδύναμα Πρωτόκολλα Αποκατάστασης

• Μηχανική μάλλαξη με σύγχρονη αναρρόφηση του κοιλιακού τοιχώματος (Grade D), καθώς περαιτέρω υποστηρικτικά στοιχεία και δεδομένα είναι απαραίτητα

• Ρινογαστρικοί Σωλήνες (Grade A), γιατί αφενός σχετίζονται με δυσφορία και ενόχληση και αφετέρου δεν ελαττώνουν τη διάρκεια του μετεγχειρητικού ειλεού

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ

Συστήνονται

Συστηματική Αναλγησία 

• Συμβατικά NSAIDs (Grade B), με βάση περιορισμένα αποδεικτικά στοιχεία τεκμηρίωσης από μελέτες ειδικά σε λαπαροσκοπικές κολεκτομές

Επισκληρίδιος Αναλγησία 

• Προτείνεται για ασθενείς υψηλού κινδύνου από το αναπνευστικό σύστημα (Grade D)

Διήθηση Χειρουργικής Τομής – Συνεχής Έγχυση  

• Διήθηση τομής με τοπικά αναισθητικά πριν από τη σύγκλειση αυτής (Grade B)

Χειρουργικές Τεχνικές 

• Η απόφαση για το είδος της χειρουργικής μεθόδου ή τον τύπο της χειρουργικής τομής σε ανοικτές κολεκτομές επιβάλλεται να βασίζεται πρώτα από όλα σε παράγοντες διαοφορετικούς από τη μετεγχειρητική αναλγησία (πχ κακοήθεια έναντι καλοήθειας, εγχειρητικοί παράγοντες κινδύνου, κίνδυνος φλεγμονής και λοίμωξης τραύματος, διαθεσιμότητα χειρουργικής εμπειρίας) (Grade D)

• Η Λαπαροσκοπική Κολεκτομή συστήνεται συγκριτικά με την ανοικτή λόγω μείωσης του μετεγχειρητικού πόνου, εφόσον οι συνθήκες το επιτρέπουν και υπό την προϋπόθεση εφαρμογής των τεχνικών συνεχούς χορήγησης αναλγητικών, όπως περιγράφηκαν νωρίτερα (Grade A)

Δε Συστήνονται 

Συστηματική Αναλγησία 

• Συνεχής διεγχειρητική / μετεγχειρητική ενδοφλέβια έγχυση λιδοκαΐνης (Grade D) λόγω περιορισμένων αποδεικτικών στοιχείων τεκμηρίωσης αυτής της πρακτικής στις λαπαροσκοπικές κολεκτομές, παρά την ύπαρξη δυνητικά μεταφερόμενων δεδομένων και πληροφοριών από κατηγορίες συναφών επεμβάσεων

Υπαραχνοειδής Αναλγησία 

• Συνδυασμός γενικής και υπραχνοειδούς αναισθησίας (Grade D) καθώς το ισοζύγιο κινδύνων / οφέλους δεν είναι θετικό, καθώς και εξαιτίας περιορισμένων δεδομένων τεκμηρίωσης της συγκεκριμένης πρακτικής σε αυτή την κατηγορία χειρουργικών επεμβάσεων

Επισκληρίδιος Αναλγησία

• Τοπικά Αναισθητικά + Οπιοειδή Επισκληριδίως (Grade D) λόγω πτωχής αναλογίας κινδύνων : οφέλους (risk : benefit ratio)

Λαπαροσκοπική Κολεκτομή χωρίς Πνευμοπεριτόναιο (απουσία αερίου) 

• Λαπαροσκόπηση χωρίς εμφύσηση αερίου  (Grade B) με βάση συμπεράσματα από μελέτες σε αυτή την κατηγορία επεμβάσεων που καταδεικνύουν έλλειψη αναλγητικής αποτελεσματικότητας από την πρακτική αυτή

Υπακτικά 

• Υπακτικά για αναλγησία (Grade B) εξαιτίας περιορισμένων αποδεικτικών στοιχείων από μελέτες σε αυτή την κατηγορία χειρουργικών επεμβάσεων που εντούτοις παρουσιάζουν μηδαμινό αναλγητικό αποτέλεσμα (μπορούν να έχουν άλλη χρησιμότητα πλην της αναλγησίας)

Πολυδύναμα Πρωτόκολλα Αποκατάστασης 

• Μετεγχειρητική Στέρηση ενδοφλεβίων υγρών (Grade B) εξαιτίας τεκμηριωμένης χαμηλής αναλγητικής αποτελεσματικότητας