Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος

Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος – PROSPECT

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ – ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ
GUIDELINES – RECOMMENDATIONS
Procedure Specific Postoperative Pain Management

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ – ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

GUIDELINES – RECOMMENDATIONS

Procedure Specific Postoperative Pain Management

www.postoppain.org

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΓΟΝΑΤΟΣ (ΟΑ ΓΟΝΑΤΟΣ)

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ – ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Αλγόριθμος για τη Διαχείριση του Μετεγχειρητικού Πόνου: click here

Καθοδήγηση και Εκτίμηση Ασθενούς: click here

Μελλοντικές Προοπτικές:

Σε ορισμένες περιπτώσεις, κατευθυντήριες οδηγίες για κάποιες χειρουργικές πράξεις δεν μπορούν να διατυπωθούν εξαιτίας περιορισμένων ή αντικρουόμενων βιβλιογραφικών δεδομένων τεκμηρίωσης. Έτσι, στον τομέα των επεμβάσεων ΟΑ Γόνατος, πεδία που εχουν αναγνωριστεί ότι απαιτούν περαιτέρω μελέτη και διερεύνηση στο μέλλον είναι τα ακόλουθα:

  • Προεγχειρητική Χορήγηση Κορτικοστεροειδών
  • Γκαμπαπεντινοειδή (Alpha-2-delta subunit ligands)
  • Περιεγχειρητική Χορήγηση Κεταμίνης
  • Εφάπαξ ή Συνεχόμενη Έγχυση Αναλγητικών κατά τους Περιφερικούς Νευρικούς Αποκλεισμούς
  • Συνδυασμός αποκλεισμών μηριαίου και ισχιακού / θυροειδούς νεύρου
  • Ενδοαρθρική Χορήγηση Φαρμάκων / Διήθηση Τομών
  • Χορήγηση Αναλγητικών πριν ή μετά τη χειρουργική τομή
  • Δοσοεξαρτώμενη και Χρονοεξαρτώμενη Επίδραση συμβατικών NSAIDs και εκλεκτικών αναστολέων COX-2-selective στην επούλωση – αναγέννηση οστών
  • Συνδυασμός συμβατικών NSAIDs και περιοχικών αναλγητικών τεχνικών
  • Συνδυασμός εκλεκτικών αναστολέων COX-2 με περιοχικές τεχνικές αναλγησίας

ΥΠΟΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ PROSPECT – ΜΗ ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΑΣΤΟΥ

Για κάθε Ανασκόπηση, μια Υποομάδα της Ομάδας Εργασίας της PROSPECT πραγματοποιεί μια αρχική εκτίμηση των υφιστάμενων αποδείξεων που τεκμηριώνονται βιβλιογραφικά και καταρτίζει ένα προσχέδιο Συστάσεων για κάθε χειρουργική επέμβαση. Ακολουθεί συζήτηση για το Προσχέδιο αυτό με όλη την Ομάδα Εργασίας και τελικά διατυπώνεται η καταληκτική μορφή των Κατευθυντηρίων Οδηγιών. Κάποιες φορές στην Ομάδα Εργασίας συμμετέχουν και καταξιωμένοι επιστήμονες που όμως δεν ανήκουν σε αυτήν και οι οποίοι παρέχουν επιπρόσθετη εμπειρία, γνώσεις και πληροφορίες για την υπό εξέταση χειρουργική επέμβαση.

Για την Ανασκόπηση που αφορά σε Χειρουργικές Ολικής Αρθροπλαστικής Γόνατος, τα μέλη της Υποομάδας Εργασίας ήταν:

  • Dr Christian Simanski
  • Dr Barrie Fischer

“ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ” ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ (RECOMMENDATION GRADES)

Οι προτεινόμενες Συστάσεις “βαθμολογούνται” ανάλογα με το συνολικό επίπεδο επιστημονικής τεκμηρίωσης – απόδειξης (Οverall Level of Evidence – LoE), στο οποίο και στηρίζονται και το οποίο καθορίζεται από την ποιότητα και τις πηγές από τις οποίες προέρχονται οι επιστημονικές πληροφορίες (Levels of Εvidence and Grades of Recommendation in PROSPECT reviews from 2006).

Η PROSPECT παρέχει στους κλινικούς ιατρούς επιχειρήματα υπέρ και κατά της χρήσης διαφόρων μεθόδων αντιμετώπισης μετεγχειρητικού πόνου, με βάση τεκμηριωμένες δημοσιεύσεις και γνώμες ειδικών. Οι κλινικοί ιατροί καλούνται να καταλήξουν σε συμπεράσματα, λαμβάνοντας πάντα υπόψη τις κλινικές συνιστώσες και τους περιοχικούς – τοπικούς κανονισμούς.

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ (RECOMMENDATIONS) – ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Παρεμβάσεις κατά την προεγχειρητική, διεγχειρητική και μετεγχειρητική περίοδο έχουν εκτιμηθεί όσον αφορά την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις ΟΑ Γόνατος. Εκτός και αν διευκρινίζεται διαφορετικά, ο όρος προεγχειρητική περίοδος αναφέρεται στο χρονικό διάστημα πριν τη χειρουργική τομή, οι διεγχειρητικές παρεμβάσεις αφορούν στο χρονικό διάστημα από τη χειρουργική τομή μέχρι και πριν τη σύγκλειση του τραύματος, ενώ οι αντίστοιχες μετεγχειρητικές αναφέρονται στη χρονική περίοδο από τη στιγμή σύγκλεισης της τομής και μετά (συμπεριλαμβανομένης και αυτής). Οι ακόλουθες προεγχειρητικές, διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές παρεμβάσεις έχουν εκτιμηθεί και αξιολογηθεί κατά την πραγματοποίηση επεμβάσεων Ολικής Αρθροπλαστικής Γόνατος.

ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΣΥΣΤΗΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ PROSPECT

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Προεγχειρητικές Συστάσεις

Περιοχική Αναλγησία:

  • Αποκλεισμός Μηριαίου Νεύρου (Grade A)
  • ΤΑ + Οπιοειδή Υπαραχνοειδώς (όχι όμως ως 1η επιλογή)
    (Grade D)
  • Η μορφίνη προτείνεται ως το οπιοειδές επιλογής (Grade A)

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

Διεγχειρητικά Συστήνονται

Περιοχική Αναλγησία / Αναισθησία:

  • GA + αποκλεισμός μηριαίου νεύρου (Grade D) ή
  • Ραχιαία + αποκλεισμός μηριαίου νεύρου (Grade D) ή
  • ΤΑ + μορφίνη υπαραχνοειδώς
    (όχι ως πρώτη επιλογή, Grade D)

POSTOPERATIVE PERIOD

Μετεγχειρητικά
Συστήνονται

Αναλγησία Συστηματικά

  • Συμβατικά NSAID/Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2 (Grade A)
    + ισχυρά οπιοειδή (Grade A), τιτλοποίηση για το αναλγητικό αποτέλεσμα (για πόνο μεγάλης έντασης) + παρακεταμόλη (Grade B)
  • Συμβατικά NSAID/Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2 (Grade A)
    +/- ασθενή οπιοειδή (Grade B)
    τιτλοποίηση για αναλγητικό αποτέλεσμα
    (για μέτριας ή χαμηλής έντασης πόνο) + παρακεταμόλη (Grade B)

Περιοχική Αναλγησία

  • Αποκλεισμός Μηριαίου Νεύρου (Grade A)

Συνεχείς Παθητικές Κινήσεις

  • για λόγους διαφορετικούς από την αναλγησία (Grade A)

Εντατική Θεραπεία Αποκατάστασης

  • για λόγους διαφορετικούς από την αναλγησία (Grade D)

ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕ ΣΥΣΤΗΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ PROSPECT

Pre-operative not recommended

·Systemic analgesia:

  • Alpha-2-delta subunit ligands (gabapentinoids) (Grade D), due to a lack of procedure-specific evidence
  • Conventional NSAIDs (Grade B) because of limited procedure-specific evidence and increased risk of bleeding
  • Corticosteroids (Grade D) due to a lack of procedure-specific evidence (may be used for reasons other than postoperative analgesia)
  • NMDA antagonists
    • Dextromethorphan (Grade D) due to inconsistent evidence of analgesic effects
    • Ketamine (Grade D) because of limited procedure-specific evidence
  • Strong opioids (Grade D) due to a lack of evidence for analgesic benefit over postoperative administration

·Peripheral nerve blocks:

  • Combination femoral and obturator block (Grade D) because of limited procedure-specific evidence
  • Combination femoral and sciatic nerve block (Grade D) because of limited and inconsistent procedure-specific evidence
  • Lumbar plexus block (posterior approach) (Grade D), as femoral nerve block is equally effective and is associated with fewer complications
  • Alpha-2-adrenoceptor agonists (clonidine, epinephrine), as part of the LA solution in peripheral nerve blocks (Grade A) due to a lack of efficacy in procedure-specific studies

·Epidural:

  • LA and/or opioid (Grade B) due to an increased risk of adverse events and no improvement in analgesia compared with femoral nerve block
  • Ketamine (as adjuvant to epidural) (Grade B) due to side-effects and inconclusive analgesic efficacy
  • Tramadol (as adjuvant to epidural) (Grade B) because of insufficient analgesia

·Spinal:

  • Neostigmine (Grade D) because of side-effects and limited procedure-specific evidence
  • Clonidine (Grade D) because of limited and inconsistent procedure-specific evidence

·Intra-articular techniques (Grade D) because of inconsistent evidence

·Physical therapy (Grade D) based on postoperative analgesic effects alone

Intra-operative not recommended

·Systemic analgesia:

  • NMDA antagonists
    • Dextromethorphan (Grade D) because of inconsistent analgesia
    • Ketamine (Grade D) due to limited procedure-specific evidence
  • Weak opioids (Grade D) due to lack of evidence for analgesic benefit over postoperative administration

·Peripheral nerve blocks administered intra-operatively (Grade D)

·GA or spinal anaesthesia without any local or regional analgesic technique (Grade D)

·Epidural anaesthesia (Grade D) because postoperative epidural analgesia is not recommended

·Intra-articular techniques (Grade D) because of inconsistent analgesia

·Drains (Grade A) due to lack of analgesic and other recovery benefits

Postoperative not recommended

·Systemic analgesia:

  • Alpha-2-delta subunit ligands (gabapentinoids) (Grade D) due to lack of procedure-specific evidence
  • Clonidine (Grade D) because of limited procedure-specific evidence
  • IV ketamine infusion (Grade D) because of limited procedure-specific evidence
  • IM administration of strong opioids (Grade B) due to unfavourable pharmacokinetics, injection-associated pain and patient dissatisfaction
  • Weak opioids for high intensity pain (Grade D) due to insufficient analgesic efficacy
  • Paracetamol alone for high intensity pain (Grade D) due to insufficient analgesic efficacy

·Peripheral nerve blocks:

  • Combination femoral and obturator block (Grade D) because of limited procedure-specific evidence
  • Combination femoral and sciatic nerve block (Grade D) because of limited and inconsistent procedure-specific evidence
  • Lumbar plexus block (posterior approach) (Grade D), as femoral nerve block is equally effective and is associated with fewer complications
  • Alpha-2-adrenoceptor agonists (clonidine, epinephrine), as part of the LA solution in peripheral nerve blocks (Grade A) due to a lack of efficacy

·Epidural:

  • LA and/or opioid (Grade B) due to an increased risk of adverse events and no improvement in analgesia compared with femoral nerve block
  • Ketamine (as adjuvant to epidural) (Grade B) due to side-effects and inconsistent analgesic efficacy
  • Tramadol (as adjuvant to epidural) (Grade B) because of insufficient analgesia

·Intra-articular techniques (Grade D) because of inconsistent analgesia

·TENS (Grade B) due to limited procedure-specific evidence suggesting a lack of benefit