Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ – ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

GUIDELINES – RECOMMENDATIONS

Procedure Specific Postoperative Pain Management

www.postoppain.org

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΟΛΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΙΣΧΙΟΥ (ΟΑ ΓΟΝΑΤΟΣ)

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ – ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Αλγόριθμος για τη Διαχείριση του Μετεγχειρητικού Πόνου: click here

ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ 

Για περισσότερες πληροφορίες click here

Καλά και σωστά ενημερωμένοι ασθενείς μπορούν να επιδράσουν άμεσα στη χειρουργική έκβαση, ειδικά στις επεμβάσεις ολικής αρθροπλαστικής ισχίου, όπου με την ενεργό συμμετοχή τους στη θεραπεία αποκατάστασης και στη φυσιοθεραπεία, οι ίδιοι οι ασθενείς καθορίζουν πόσο γρήγορα θα κινητοποιηθούν μετά την τοποθέτηση της καινούριας άρθρωσης. Οι ασθενείς επιβάλλεται να γνωρίζουν τις σημαντικότερες χειρουργικές επιπλοκές σε επεμβάσεις ολικής αρθροπλαστικής ισχίου, που περιλαμβάνουν: βλάβη νεύρων (ισχιακό ή / και μηριαίο), διαφορές στο μήκος των κάτω άκρων μετά την επέμβαση (ανισοσκελία) και εξάρθρωση. Συστήνεται όπως παρέχεται πληροφόρηση σχετικά με το πλάνο επιστροφής στις καθημερινές δραστηριότητες (ταχεία κινητοποίηση και άσκηση δύναμης / βάρους στην άρθρωση όταν έχει χρησιμοποιηθεί πρόθεση με τσιμέντο και καθόλου ή ελάχιστη φόρτιση της άρθρωσης για περίπου έξι εβδομάδες σε περίπτωση που δεν έχει χρησιμοποιηθεί τσιμέντο / κινητοποίηση με πατερίτσες). Ο ασθενής επίσης επιβάλλεται να κατανοήσει τη σημασία της συμμόρφωσής του στο πρόγραμμα κινητοποίησης και στις ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυϊκών του ομάδων.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Για περισσότερες πληροφορίες: click here

Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ΟΑ Ισχίου είναι συνήθως ηλικιωμένοι και μπορεί να χαρακτηρίζονται και από συνοδό παθολογία, όπως ΑΥ, ΣΔ, ισχαιμική καρδιοπάθεια, νεφρική δυσλειτουργία και παχυσαρκία, καταστάσεις που δυνητικά επηρεάζουν την περιεγχειρητική αντιμετώπιση και το χειρισμό των αρρώστων αυτών. Στις περισσότερες περιπτώσεις η επέμβαση πραγματοποιείται σε προγραμματισμένη βάση, επιτρέποντας τη βελτιστοποίηση των ασθενών κατά την προεγχειρητική περίοδο. Είναι απαραίτητο ταυτόχρονα να γίνει εκτίμηση των προεγχειρητικών δραστηριοτήτων των ασθενών, όπως και της βιολογικής τους ηλικίας, καθώς οι παραπάνω παράγοντες θα επηρεάσουν την επιλογή της πρόθεσης (με ή χωρίς τσιμέντο) και το πλάνο της αποκατάστασης (ανάγκη για εξατομικευμένη φροντίδα κατά τη μετεγχειρητική περίοδο). Γενικά, είναι παραδεκτό ότι προθέσεις χωρίς τσιμέντο απαιτούν μη άσκηση φόρτισης στην άρθρωση για 6 εβδομάδες (κινητοποίηση με πατερίτσες). Εντούτοις, πρόσφατες μελέτες αποδεικνύουν ότι δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ άμεσης και απώτερης πλήρους φόρτισης της άρθρθωσης χωρίς τσιμέντο, όσον αφορά τα σκορ λειτουργικότητας και οστεογένεσης. Η τρέχουσα βιβλιογραφία καταδεικνύει εμφανώς ότι απαιτούνται περισσότερες μελέτες στο πεδίο αυτό, αλλά και όσον αφορά και στις μεθόδους της θεραπείας αποκατάστασης.

ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ:

Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου – Πεδία για Μελλοντική Έρευνα

• Η ιδανική σύνθεση – σύσταση μιας πολυδύναμης αναλγητικής αγωγής. Ποιες μεμονωμένες παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές και ποιος είναι ο καλύτερος συνδυασμός?

• Ο ρόλος των διαφόρων αναλγητικών τεχνικών στην εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών κατά την άμεση περίοδο της ανάρρωσης

• Local Infiltration Analgesia – Ποιος ο ιδανικός όγκος του χορηγούμενου διαλύματος και ποια η ιδανική συγκέντρωση?  

• Η επίδραση μιας αποτελεσματίκής στρατηγικής για περιεγχειρητική αναλγησία στους παράγοντες απώτερης έκβασης, συμπεριλαμβανομένων των επιπέδων πόνου μετά το εξιτήριο, του εύρους των κινήσεων στους 3 μήνες μετεγχειρητικά και τον επιπολασμό – επίπτωση του χρόνιου μετεγχειρητικού πόνου

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ PROSPECT ΓΙΑ ΟΑ ΙΣΧΙΟΥ – ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑΣ (UPDATE METHODOLOGY)

Υποομάδα Εργασίας PROSPECT για ΟΑ Ισχίου

Για κάθε Ανασκόπηση, μια Υποομάδα της Ομάδας Εργασίας της PROSPECT πραγματοποιεί μια αρχική εκτίμηση των υφιστάμενων αποδείξεων που τεκμηριώνονται βιβλιογραφικά και καταρτίζει ένα προσχέδιο Συστάσεων για κάθε χειρουργική επέμβαση. Ακολουθεί συζήτηση για το Προσχέδιο αυτό με όλη την Ομάδα Εργασίας και τελικά διατυπώνεται η καταληκτική μορφή των Κατευθυντηρίων Οδηγιών. Κάποιες φορές στην Ομάδα Εργασίας συμμετέχουν και καταξιωμένοι επιστήμονες που όμως δεν ανήκουν σε αυτήν και οι οποίοι παρέχουν επιπρόσθετη εμπειρία, γνώσεις και πληροφορίες για την υπό εξέταση χειρουργική επέμβαση.

Για την Ανασκόπηση που αφορά σε Χειρουργικές Ολικής Αρθροπλαστικής Ισχίου (2011), τα μέλη της Υποομάδας Εργασίας ήταν:

• Dr Barrie Fischer
• Dr Christian Simanski
• Dr Thomas Jaschinski

“ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ” ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ (RECOMMENDATION GRADES)

Οι προτεινόμενες Συστάσεις “βαθμολογούνται” από Α ως D ανάλογα με το συνολικό επίπεδο επιστημονικής τεκμηρίωσης – απόδειξης (Οverall Level of Evidence – LoE), στο οποίο και στηρίζονται και το οποίο καθορίζεται από την ποιότητα και τις πηγές από τις οποίες προέρχονται οι επιστημονικές πληροφορίες (Levels of Εvidence and Grades of Recommendation in PROSPECT reviews from 2006).Στα πλαίσια της PROSPECT, οι συστάσεις για συγκεκριμένη χειρουργική επέμβαση (recommendations based on procedure – specific evidence) βαθμολογούνται με A (τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες), αυτές με αναγωγή δεδομένων και στοιχείων από παρεμφερείς επεμβάσεις με B (τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες) ή με C (αναδρομικές μελέτες ή σειρές ασθενών) και αυτές που στηρίζονται στην καθημερινή κλινική πρακτική και εμπειρία με D. (Levels of Evidence – Grades of Recommendation).

Η PROSPECT παρέχει στους κλινικούς ιατρούς επιχειρήματα υπέρ και κατά της χρήσης διαφόρων μεθόδων αντιμετώπισης μετεγχειρητικού πόνου, με βάση τεκμηριωμένες δημοσιεύσεις και γνώμες ειδικών. Οι κλινικοί ιατροί καλούνται να καταλήξουν σε συμπεράσματα, λαμβάνοντας πάντα υπόψη τις κλινικές συνιστώσες και τους περιοχικούς – τοπικούς κανονισμούς.

Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου – Αναθεώρηση Κατευθυντήριων Οδηγιών (2011)

Η Ομάδα της  PROSPECT εξέτασε τα νέα βιβλιογραφικά δεδομένα (1966–Ιούλιος 2010) και καθόρισε αν υπήρχαν:

• Νέα “αποδεικτικά” βιβλιογραφικά δεδομένα για τη συγκεκριμένη επέμβαση
• Καινούρια πληροφόρηση από άλλες επεμβάσεις που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί
• Απουσία νέων στοιχείων 

Με βάση τα παραπάνω η Ομάδα Εργασίας επανεξέτασε τις Κατευθυντήριες Οδηγίες και τα ποικίλλα κλινικά σημεία ενδιαφέροντος που προϋπήρχαν και αναθεώρησε τις Συστάσεις για τη συγκεκριμένη επέμβαση ανάλογα. Για κάθε κλινικό σημείο της ιατρικής πρακτικής, η Ομάδα Εργασίας αξιολόγησε τι από τα ακόλουθα συνέβαινε:

• Ακόμα σε Ισχύ
• Αφαίρεση
• Ανάγκη για Τροποποίηση
• Νέο κλινικό σημείο στην αναισθησιολογική πρακτική

Για κάθε παράγραφο – ενότητα των συστάσεων που προϋπήρχαν η Ομάδα Εργασίας αξιολόγησε τι από τα ακόλουθα έπρεπε να γίνει:

• Καμιά Μεταβολή
• Απαιτείται Ενίσχυση
• Απαιτείται να δίδεται λιγότερη σημασία
• Νέα Οδηγία 

ΤΕΛΙΚΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ PROSPECT 

ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΙΟΥ 

ΤΕΛΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 2011 – ΠΕΡΙΛΗΨΗ

 

ΣΥΣΤΗΝΟΝΤΑΙ

Προεγχειρητικές Παρεμβάσεις

• Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2 έγκαιρα για εξασφάλιση επαρκούς αναλγησίας κατά την αφύπνιση των ασθενών (grade D)

Μετεγχειρητικές Παρεμβάσεις

• Εκλεκτικοί Αναστολείς COX-2 ή συμβατικά NSAIDs (grade A) σε συνδυασμό με παρακεταμόλη και / ή ισχυρά οπιοειδή για πόνο υψηλής έντασης (grade A) ή σε συνδυασμό με παρακεταμόλη και / ή ασθενή οπιοειδή για πόνο χαμηλής ή μέτριας έντασης (grade D) 

• Ισχυρά οπιοειδή σε συνδυασμό με μη οπιοειδή αναλγητικά για την αντιμετώπιση πόνου υψηλής έντασης (grade A), χορηγούμενα έγκαιρα ώστε να υπάρχει ικανοποιητικό επίπεδο αναλγησίας στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, χορηγούμενα ενδοφλεβίως με  PCA (grade A) ή τιτλοποιούμενα ανάλογα με την ένταση του πόνου (grade D)  

• Ασθενή Οπιοειδή για μέτριας ή χαμηλής έντασης πόνο εφόσον τα συμβατικά NSAIDs ή οι εκλεκτικοί αναστολείς COX-2 δεν επαρκούν ή αντενδείκνυνται (grade D)  

• Παρακεταμόλη (grade A) σε συνδυασμό με συμβατικά NSAIDs ή εκλεκτικούς αναστολείς COX-2, με ή χωρίς οπιοειδή “διάσωσης” (grade B)  

• Επισκληρίδιος έγχυση ΤΑ και οπιοειδών σε ασθενείς με καρδιοαναπνευστικά προβλήματα – κινδύνους (grade B), έγκαιρα για εξασφάλιση ικανοποιητικής αναλγησίας κατά την άμεση μετεχειρητική περίοδο ανάρρωωσης (grade D)

• Οπίσθιος Αποκλεισμός Οσφυϊκού Πλέγματος (psoas sheath blocks) (grade A) ή αποκλεισμός μηριαίου νεύρου (grade B) ή εφάπαξ χορήγηση μορφίνης υπαραχνοειδώς ως μέρος της ραχιαίας αναισθησίας (grade B), ανάλογα πάντα με την εκτίμηση του ισοζυγίου αποτελεσματικότητας και κινδύνων εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή  

• Διεγχειρητικά, διήθηση τομής με διαλύματα μεγάλου όγκου και χαμηλής πυκνότητας (Local Iinfiltration Analgesia) (grade A)

Σημείωση: Παρόλο που μια διεγχειρητική παρέμβαση χρησιμοποιείται ως μέσον χειρουργικής αναισθησίας, οι κύριες επιδράσεις αυτής μετρώνται στη μετεγχειρητική περίοδο. Στις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες, όλες οι διεγχειρητικές αναισθητικές και αναλγητικές παρεμβάσεις εκτιμήθηκαν και αξιολογήθηκαν και τελικά αναφέρονται στο κομμάτι των μετεγχειρητικών συστάσεων. 

ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΔΕ ΣΥΣΤΗΝΟΝΤΑΙ

 

Προεγχειρητικές Παρεμβάσεις που ΔΕ Συστήνονται

• Συμβατικά NSAIDs (grade A)
• Alpha-2-delta-receptor modulators (grade A)
• Κεταμίνη (grade D)
• Ισχυρά Οπιοειδή (grade D)
• Κορικοστεροειδή (grade D)

Διεγχειρητικές Παρεμβάσεις που ΔΕ Συστήνονται

• Παροχετεύσεις Τραύματος (grade B)

Μετεγχειρητικές Παρεμβάσεις που ΔΕ Συστήνονται

• Κεταμίνη (grade D)
• Κορικοστεροειδή (grade D)
• Επισκληρίδια Χορήγηση Κλινιδίνης (grade D), Μαγνησίου (grade D), Μορφίνης Βραδείας Απελευθέρωσης (grade B)
• Υπαραχνοειδής Χορήγηση Κλονιδίνης (grade A), Οπιοειδών Βραχείας Διάρκειας Δράσης (grade D), Συνεχής Υπαραχνοειδής Αναισθησία (grade D)
• Τοποθέτηση Καθετήρων στη Χειρουργική Τομή για Έγχυση ΤΑ (grade D)
• Διήθηση Ταύματος στο σημείο τοποθέτησης της παροχέτευσης (grade D)

Οι Τελικές Συστάσεις της PROSPECT βασίζονται σε παραμέτρους που αφορούν στο μετεγχειρητικό πόνο και την άμεση έκβαση των ασθενών (πχ επίπεδα πόνου, χρήση συμπληρωματικών αναλγητικών), μετά από ΟΑ ισχίου. Οι Συστάσεις αυτές δε λαμβάνουν υπόψη την αποκατάσταση που σχετίζεται με το χρόνιο μετεγχειρητικό πόνο μακράς διάρκειας. Αυτό γιατί τα προγράμματα αποκατάστασης των ασθενών διαφέρουν μεταξύ των χωρών και επίσης γιατί δεν υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα αναφορικά με την επίδραση των τεχνικών αποκατάστασης στην απώτερη έκβαση και στην εμφάνιση χρόνιου πόνου. Στην πραγματικότητα οι περισσότερες μελέτες σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ΟΑ ισχίου καταγράφουν τα επίπεδα πόνου όχι περισσότερο από 2 24ωρα μετεγχειρητικά. Εντούτοις, θεωρείται δεδομένο ότι η επαρκής αναλγησία αποτελεί προϋπόθεση για μια επιτυχή αποκατάσταση αφού επιτρέπει τη γρήγορη κινητοποίηση των ασθενών και την ταχύτερη έναρξη της φυσιοθεραπείας. 

Οι Κατευθυντήριες Οδηγίες της PROSPECT παρουσιάζονται σε αλγόριθμο (βλέπε παραπάνω) και έχουν κατηγοριοποιηθεί ανάλογα με την αναισθητική μέθοδο που χρησιμοποιείται. Η PROSPECT συστήνει ότι η επιλογή της αναισθηστικής μεθόδου πρέπει να γίνεται με βάση τον ίδιο τον ασθενή και τη συνοδό παθολογία αυτού, με βάση τις επιθυμίες του αρρώστου και όχι μόνο με βάση τον μετεγχειρητικό πόνο. Παρόλα αυτά, λαμβάνοντας υπόψη την έκβαση αναφορικά με τα επίπεδα του πόνου μετεγχειρητικά, αποδεικνύεται ότι η διατήρηση κάποιας μορφής περιοχικής αναλγησίας μετά την αφύπνιση είναι απαραίτητη.