ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Μια πρόσφατα δημοσιευμένη μετα – ανάλυση εκτίμησε κατά πόσο υπάρχει όφελος από την θωρακική επισκληρίδιο αναλγησία σε επεμβάσεις CABG. 15 μελέτες σε 1178 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στη μετα – ανάλυση που οδήγησαν στο συμπέρασμα ότι η εφαρμογή επισκληριδίου αναλγησίας σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς δεν οδήγησε σε μειωμένη θνητότητα ή σε ελάττωση των επεισοδίων μετεγχειρητικού εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ίσως το αποτέλεσμα αυτό να οφείλεται στην ανεπαρκή ισχύ λόγω περιορισμένου δείγματος. Πάντως, η υιοθέτηση της θωρακικής επισκληριδίου αναλγησίας συνέβαλλε σε ταχύτερους χρόνους αποσωλήνωσης, ελαττωμένη νοσηρότητα από το αναπνευστικό, ελαττωμένη συχνότητα καρδιακών αρρυθμιών και πολύ καλύτερη μετεγχειρητική αντιμετώπιση του πόνου σε σύγκριση με τις συμβατικές μεθόδους αναλγησίας που εφαρμόζονταν. Σε αυτή τη βάση και λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω δεδομένα, άραγε η θωρακική επισκληρίδιος αναλγησία “αξίζει τον κίνδυνο”?

Τα πλεονεκτήματα από την υιοθέτηση ενός αναισθησιολογικού πρωτοκόλλου που περιλαμβάνει τη θωρακική επισκληρίδιο αναλγησία σε επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς έχουν ως εξής:

1.     Άριστη μετεγχειρητική αναλγησία, υψηλό βαθμό ικανοποίησης του ασθενούς και ταχύτερη κινητοποίησή του γεγονότα που έχουν ιδιαίτερη αξία σε επίπεδο ταχείας διακίνησης ασθενών (fast – trackingprocess)

2.     Ταχύς απογαλακτισμός από τον αναπνευστήρα, μικρότερης διάρκειας μηχανικός αερισμός μετεγχειρητικά, γρήγορη αποσωλήνωση, ακόμα και μέσα στο χειρουργείο

3.     Μικρός χρόνος παραμονής στη ΜΕΘ

4.     Αποφυγή γενικής αναισθησίας σε επεμβάσεις CABGόταν γίνονται υπό πάλλουσα καρδιά

5.     Μεγάλη ελάττωση της απάντησης στο χειρουργικό stress

6.     Θωρακική καρδιακή συμπαθεκτομή που οδηγεί σε καλύτερο έλεγχο της ΑΠ περιεγχειρητικά

7.     Θωρακική καρδιακή συμπαθεκτομή με ΤΑ που συμβάλλει στη βελτιστοποίηση της ισορροπίας μεταξύ παροχής και κατανάλωσης Ο2 στο μυοκάρδιο, και κατ’ επέκταση βελτίωση της βατότητας της έσω μαστικής αρτηρίας και των στενωμένων στεφανιαίων αρτηριών στις οποίες δεν τοποθετήθηκαν μοσχεύματα.

Από την άλλη, οι κίνδυνοι από θωρακική επισκληρίδιο δεν είναι αμελητέοι, και αναλύονται πιο κάτω. Καθώς οι καρδιοχειρουργικές τεχνικές συνεχώς βελτιώνονται επιβάλλεται ότι κάθε νεωτερισμός από αναισθησιολογικής άποψης θα πρέπει να υιοθετείται στοχεύοντας στην ελαχιστοποίηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας με τις λιγότερο δυνατές επιπλοκές.

Πιθανοί κίνδυνοι – επιπλοκές

1.     Επισκληρίδιο αιμάτωμα. Συχνότητα 1 : 150.000 σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, 50% συνήθως μετά την αφαίρεση του επισκληρίδιου καθετήρα, ενώ σε επεμβάσεις CABG 1 : 1500 (100 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος). Τοποθέτηση καθετήρα τουλάχιστον μια ώρα πριν το συστηματικό ηπαρινισμό ή μετεγχειρητικά με φυσιολογικές τιμές ACT και συχνή νευρολογική εκτίμηση μετεγχειρητικά για την άμεση αναγνώριση συμπτωμάτων πίεσης ΝΜ

2.     Υπόταση λόγω έντονου καρδιακού συμπαθητικού αποκλεισμού, αν χρησιμοποιήθηκαν ΤΑ, ανάγκη χορήγησης αγγειοσυσπαστικών

3.     Βραδυκαρδία λόγω συμπαθητικού αποκλεισμού, μεγαλύτερη συχνότητα μετεγχειρητικήε εξωτερικής βηματοδότησης

4.     Βλάβη ΝΜ λόγω δυσκολιών στην τοποθέτηση του καθετήρα

5.     Επισκληρίδιο απόστημα, 1 : 800

6.     Τρώση σκληράς μήνιγγας, 1: 200

7.     Από λάθος χορήγηση ΤΑ iv αντί επισκληριδίως

8.     Ανεπιτυχής αναλγησία – τεχνική. Σε δύο μελέτες 33% και 50% ανεπιτυχής αναλγητική μέθοδος, 1 : 2

Άραγε αφού σε ως και 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε CABG υπάρχει ενδεχόμενη ανεπαρκής περιεγχειρητική αναλγησία, τότε αξίζει να υποβληθούν στον κίνδυνο των ενδεχόμενων επιπλοκών? Και αν εμείς ήμασταν οι ασθενείς και όχι οι αναισθησιολόγοι τους τι θα αποφασίζαμε? Λαμβάνοντας υπόψη μας τα οφέλη και τους κινδύνους, τις ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς που θα υποβληθεί σε επέμβαση ανοικτής καρδιάς, εκτιμώντας την αναλογία κόστος/όφελος και εξηγώντας αναλυτικά στους ασθενείς τις πιθανές επιπλοκές, μπορούμε, υπό ενημερωμένη έγγραφη συναίνεση, να αποφασίσουμε να τοποθετήσουμε θωρακικό επισκληριδίο καθετήρα σε επέμβαση ανοικτής καρδιάς, τουλάχιστον μέχρι να δημιουργηθούν πιο σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες για το θέμα αυτό.  

 Όσον αφορά την ενδοραχιαία χορήγηση μορφίνης (ΙΤΜ) ή άλλων οπιοειδών αναλγητικών (βουπρενορφίνη, σουφεντανύλη) πληθώρα μελετών υπάρχει στη διεθνή βιβλιογραφία. Η υπαραχνοειδής έγχυσή της παρέχει ισχυρή μετεγχειρητική αναλγησία μετά από CABG, με εντυπωσιακή διάρκεια και μηδαμινή διαταραχή του επιπέδου συνείδησης. Ένα μοναδικό πλεονέκτημα της ΙΤΜ είναι ότι ακόμα και αν χορηγηθεί στην ΟΜΣΣ μπορεί να διαχυθεί στη ΘΜΣΣ παρέχοντας ικανοποιητική μετεγχειρητική αναλγησία, πολύ καλύτερη μάλιστα από αυτή της ivχορηγούμενης μορφίνης. Το δοσολογικό σχήμα για ΙΤΜ σε CABGποικίλλει από ερευνητή σε ερευνητή, από 4 – 10 mcg/kgrμε ή χωρίς προσθήκη κλονιδίνης, ενώ σύμφωνα με άλλα κέντρα από 0.5 – 4mgrεφάπαξ, καταλήγοντας όμως ότι απαιτείται μια δόση > 6 mcg/kgrπροκειμένου να ακολουθήσει επαρκή αναλγησία μετεγχειρητικά. Παρά την αναλγητική της αποτελεσματικότητα, οι απόψεις διίστανται όσον αφορά τη συμβολή της ΙΤΜ στην ταχεία αποσωλήνωση καρδιοχειρουργικών ασθενών. Οι LenaPetalκαι οι BettexPetalσε μελέτες των 45 και 24 καρδιοχειρουργικών ασθενών αντίστοιχα θεωρούν την ΙΤΜ (> 6 mcg/kgr) αποτελεσματική για μετεγχειρητική αναλγησία, αλλά και ουσιαστικό παράγοντα μείωσης του χρόνου μηχανικού αερισμού μετεγχειρητικά. Αντίθετα, άλλοι μελετητές καταλήγουν ότι η ΙΤΜ ενώ παρέχει επαρκή μετεγχειρητική αναλγησία και αιμοδυναμική σταθερότητα, εντούτοις δε συμβάλλει στην ταχεία αποσωλήνωση των ασθενών και ότι σε κάποιες περιπτώσεις μάλιστα την καθυστερεί (ιδίως οι υψηλές δόσεις των 2 – 4 mgr). Σίγουρα απαιτούνται μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες προκειμένου να οδηγηθούμε σε ένα ασφαλές συμπέρασμα, δεδομένου ότι ο αριθμός των ασθενών που συμπεριλαμβάνονται στις ήδη υπάρχουσες είναι συνήθως μικρός.

Η περιοχική αναλγησία στην καρδιοχειρουργική δεν περιορίζεται μόνο στον κεντρικό νευραξονικό αποκλεισμό. Τελευταία υιοθετούνται περιφερικοί αποκλεισμοί νεύρων ως αναλγητικές τεχνικές μετά από CABG, μόνες τους ή σε συνδυασμό με παρεντερικώς χορηγούμενα φάρμακα. Οι McDonaldκαι συν εφάρμοσαν τον παραστερνικό αποκλεισμό με λεβοβουπιβακαϊνη 0.25% (54 ml) αμφοτερόπλευρα σε συνδυασμό με ivPCAμορφίνης για αντιμετώπιση του οξέος θωρακικού πόνου μετά από επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς σε μια διπλή τυφλή μελέτη σε 20 ασθενείς. Κατέληξαν ότι ο περιφερικός αποκλεισμός σε συνδυασμό με τη διήθηση της στερνοτομής με τοπικό αναισθητικό συνέβαλε στη γρήγορη αποσωλήνωση των αρρώστων, και στην κατανάλωση μικρότερης ποσότητας μορφίνης το πρώτο 24ωρο. Άλλη ομάδα ερευνητών εφάρμοσε το μεσοπλεύριο αποκλεισμό αμφοτερόπλευρα και τοποθέτησε καθετήρες συνεχούς έγχυσης ροπιβακαϊνης ακριβώς πάνω από τη στερνοτομή (48h), στα πλαίσια διπλής – τυφλής μελέτης, καταλήγοντας σε παρόμοια συμπεράσματα: μείωση της κατανάλωσης οπιοειδών περιεγχειρητικά, ελάττωση του συνολικού μετεγχειρητικού χρόνου νοσηλείας στο νοσοκομείο και κατ’ επέκταση μείωση του κόστους. Και ενώ οι περιφερικοί αποκλεισμοί φαίνεται ότι συμβάλλουν στην αντιμετώπιση του πόνου σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς, εντούτοις η απλή διήθηση του τραύματος μετά από στερνοτομή με τοπικό αναισθητικό δε αποδεικνύεται να είναι αποτελεσματική.

Μέχρι στιγμής περιγράφηκαν αναλυτικά οι εφαρμογές της περιοχικής αναλγησίας στην περιεγχειρητική περίοδο μετά από επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς. Τα πλεονεκτήματά τους είναι πολλά και ποικίλα και οι πιθανές επιπλοκές σοβαρές. Έτσι, η απουσία θεσμοθετημένων κατευθυντήριων οδηγιών δικαιολογημένα κάνει τους καρδιοαναισθησιολόγους διστακτικούς στην καθημερινή υιοθέτηση τέτοιων μεθόδων αντιμετώπισης του μετεγχειρητικού πόνου. Από την άλλη μεριά κλασικές μέθοδοι παρεντερικώς χορηγούμενων οπιοειδών αναλγητικών, είτε εφάπαξ, είτε σε διακοπτόμενες δόσεις, φαίνεται να υστερούν έναντι της ελεγχόμενης από τον ασθενή μετεγχειρητικής αναλγησίας (PCA), με ή χωρίς συνυπάρχουσα σταθερή ενδοφλέβια έγχυση οπιοειδούς αναλγητικού (συνήθως μορφίνης). Συνήθη προτεινόμενα αναλγητικά σχήματα για τη μορφίνη περιλαμβάνουν δόση φόρτισης 0.15 – 0.2 mgr/kgrμετά την αποσωλήνωση, σταθερό ρυθμό έγχυσης 0.03 mgr/kgr/hή 0.3 – 0.5 mgr/h, με bolusδόση 1 mgrή 0.015 mgr/kgκαι lockout 15 min. Πρόσφατα, από κάποιους μελετητές έχει προταθεί η χορήγηση ρεμιφεντανύλης αντί μορφίνης για μετεγχειρητική αναλγησία, ίσως λόγω της διαφορετικής της φαρμακοκινητικής έναντι των υπολοίπων οπιοειδών. Οι KrishnanKκαι συν προτείνουν σταθερή συνεχόμενη έγχυσή της (basalrate) και ταυτόχρονη χρήση PCA 50 mcg/kgr, με lockout 5 min. Σε άλλη πρόσφατα δημοσιευμένη εργασία προτείνεται basalrate 0.05 mcg/kgr/min, με PCA 0.5 mcg/kgr, σχήμα που συγκριτικά με την αντίστοιχη χορήγηση μορφίνης (0.3 mgr/h, PCA 1mgr) και φαιντανύλης (1mcg/kgr/min, PCA 10mcg) φαίνεται να έχει παρόμοια αναλγητική αποτελεσματικότητα με μικρότερο αριθμό ανεπιθύμητων ενεργειών. Αντίστοιχα είναι και τα συμπεράσματα των Steinlechnerκαι συν που χρησιμοποίησαν τη ρεμιφεντανύλη σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση (0.051 mcg/kgr/min) για μετεγχειρητική αναλγησία μετά από CABG, σε συνδυασμό με NSAID. Oσυνδυασμός παρείχε ικανοποιητική ανακούφιση του μετεγχειρητικού πόνου σε 73% των ασθενών 30 min μετά την αποσωλήνωση.

Περιγράφοντας τις διάφορες αναλγητικές τεχνικές στην περιεγχειρητική περίοδο μετά από CABG, θα ήταν παράλειψη να μην αναφερθούμε στην εφαρμογή των NSAIDsκαι ιδιαίτερα των αναστολέων COX – 2 στην καρδιοχειρουργική. Σχετικά μεγάλη είναι η βιβλιογραφία που αναφέρεται στη χρήση των προαναφερθέντων φαρμάκων ως αναλγητικών μετά από CABG. Ως βασική αρχή επιβάλλεται να τα λαμβάνουμε υπόψη μας όταν σχεδιάζουμε ένα αναλγητικό σχήμα μετά από επέμβαση ανοικτής καρδιάς και να τα χρησιμοποιούμε σε επιλεγμένους ασθενείς, έχοντας πάντα στο μυαλό μας πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες (γαστρεντερικό, νεφρική λειτουργία, μηχανισμός πήξης). Από τα κλασικά NSAIDsέχουν μελετηθεί η ναπροξένη, η ινδομεθακίνη, η παρακεταμόλη, η προπαρακεταμόλη, η κετορολάκη, η δικλοφενάκη με την τελευταία να παρουσιάζει την καλύτερη αναλγητική αποτελεσματικότητα έναντι των υπολοίπων, ελαττώνοντας σημαντικά την κατανάλωση της μορφίνης και ελαχιστοποιώντας έτσι τις ανεπιθύμητες ενέργειές της.

Αναφορικά με τη χρήση των αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης 2 ως αναλγητικών στην καρδιοχειρουργική, ενώ η αναλγητική τους αποτελεσματικότητα είναι επιβεβαιωμένη, η χορήγησή τους σχετίστηκε με αυξημένη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών. Σε μια διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη σε 1671 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε  CABG, η συχνότητα των καρδιαγγειακών επιπλοκών μετά από χορήγηση παρεκοξίμπης και βαλδεκοξίμπης (ΕΜ, καρδιακή ανακοπή, ΑΕΕ, πνευμονική εμβολή) ήταν σαφώς μεγαλύτερη έναντι του placebo (2% έναντι 0.5%, p = 0.03). Σε ανάλογη μελέτη σε 462 ασθενείς όπου χορηγήθηκαν τα ίδια φάρμακα αντίστοιχα αυξημένη ήταν η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών (ΑΕΕ, καρδιαγγειακές επιπλοκές, νεφρική δυσλειτουργία) με προεξάρχουσα την επιμόλυνση του χειρουργικού τραύματος και του στέρνου (3.2% έναντι 0% στην ομάδα placebo, p = 0.035). Για όλους αυτούς τους λόγους σοβαρή ανησυχία έχει προκύψει από τη χρήση των παραπάνω φαρμάκων ως αναλγητικών μετά από CABGκαι καλό θα ήταν μέχρι τη δημοσίευση μεγαλύτερων μελετών να αποφεύγεται η χρήση τους (CopyrightMassachusettsMedicalSociety).

Συμπερασματικά, όπως εύκολα αντιλαμβάνεται κανείς, οι δυνατότητες για περιεγχειρητική αναλγησία σε καρδιοχειρουργικούς ασθενείς είναι πολλές τη σημερινή εποχή, τόσο από άποψη φαρμάκων όσο και από άποψη τεχνικών. Αυτό που θα πρέπει να απασχολεί τον καρδιοαναισθησιολόγο είναι η επιλογή του κατάλληλου πρωτοκόλλου αναλγησίας, προσαρμοσμένου στις εξατομικευμένες ανάγκες του εκάστοτε ασθενούς. Το σίγουρο είναι ότι τον 21ο αιώνα είναι απολύτως επιβεβλημένη η επαρκής και ασφαλής περιεγχειρητική αναλγησία μετά από επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς, με ότι δυνατότητες και προεκτάσεις αυτή μπορεί να λάβει.             

Βιβλιογραφία

1.     KammingD, DaviesW. Thoracicepiduralanaesthesia. Abridgetoofar? EJA, 2005; 22: 85 – 88.

2.     PelaezRomero R, Hortal FJ, Riesgo M. Treatment of postoperative pain in heart surgery. Rev Esp Anestesiol reanim, 2002; 49 (9): 474 – 484.

3.     Kruger M, McRae K. Pain management in cardiothoracic practice. Surg Clin North Am, 1999; 79 (2): 387 – 400.

4.     Senturk M. Acute and chronic pain after thoracotomies. Current Opinion in Anaethesiology, 2005; 18 (1): 1 – 4.

5.     Ganapathy S. Anaesthesia for minimally invasive cardiac surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2002; 16 (1): 63 – 80.

6.     Aybek T, Dogan S, Neidhart G, et al. coronary artery bypass grafting through complete sternotomy in conscious patients. Heart Surg Forum, 2002; 5 (1): 20 – 21.

7.     Aybek T, Kessler P, Khan MF, et al. Operative techniques in awake coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003; 125 (6): 1394 – 1400.

8.     Dabu – Bondoc SM. Regional anaesthesia and perioperative outcome. Current Opinion in Anaesthesiology, 2004; 17 (5): 435 – 439.

9.     Liu SS, Block BM, Wu CL. Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: a meta – analysis. Anaesthesiology, 2004; 101 (1): 153 – 161.

10.   Barrington MJ, Klugger R, Watson R, et al. Epidural anaesthesia for coronary artery bypass surgery compare with general anaesthesia alone does not reduce biochemical markers of myocardial damage. Anesth Analg, 2005; 100: 921 – 928.

11.   Hemmerling TM, Prietro I, Choiniere JL, et al. Ultra fast – track anaesthesia in off pump coronary artery bypass grafting: a prospective audit comparing opioid – based anaesthesai vs thoracic epidural – based anaesthesia. Can J Anaesth, 2004; 51 (2): 163 – 168.

12.   Nescovic V, Milocevic P. High thoracic epidural anaesthesia in coronay surgery. Med Pregl, 2003; 56 (3 – 4): 152 – 156.

13.   Salvi L, Sisillo E, Brambillasca C, et al. High thoracic epidural anaesthesia for off – pump coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anaesth, 2004; 18 (3): 256 – 262.

14.   Kessler P, Aybek T, Neidhart G, et al. Comparison of three anaesthetic techniques for off – pump coronary artery bypass grafting: general anaesthesia, combined general and high thoracic epidural anaesthesia, or high thoracic epidural anaesthesia alone. J Cardiothorac Vasc Anaesth, 2005; 19 (1): 32 – 39.

15.   Djaiani G, Fedorko L, Beattie WS. Regional anaesthesia in cardiac surgery: a friend or a foe? Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 2005; 9 (1): 87 – 104.

16.   Falcucci O. Central neuraxial analgesia in cardiac surgery. The Mount Sinai Journal of Medicine, 2002; 69 (1&2): 45 – 50.

17.   Lena P, Balarac N, Arnulf JJ, et al. Fast – track coronary artery bypass grafting surgery under general anaesthesia with remifentanil and spinal analgesia with morphine and clonidine. J Cardiothorac Vasc Anaesth, 2005; 19 (1): 49 – 53.

18.   Zisman E, Shenderey A, Ammar R, et al. The effects of intrathecal morphine on patients undergoing minimally invasive direct coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anaesth, 2005; 19 (1): 40 – 43.

19.   Bettex DA, Schmidlin D, Chassot PJ, et al. Intathecal sufentanil – morphine shortens the duration of intubation and improves analgesia in fast – track cardiac surgery. Can J Anesth, 2002; 49 (7): 711 – 717.

20.   Chaney MA, Smith KR, Barclay JC, et al. Large – dose intrathecal morphine for coronary artery bypass grafting. Anesth Analg, 1996; 83 (2): 215 – 222.

21.   Boulanger A, Perreault S, Choiniere M, et al. Intrathecal morphine after cardiac surgery. Ann Pharmacother, 2002; 36 (9): 1337 – 1343.

22.   Chaney MA, Nikolov MP, Blakeman BP, et al. Intathecal morphine for coronary artery bypass graft procedure and early extubation revisited. J Cardiothorac Vasc Anaesth, 1999; 13 (5): 574 – 578.

23.   Parlow JL, Steele GR, O’ Reilly D. Low dose intrathecal morphine facilitates early extubation after cardiac surgery: results of a retrospective continuous quality improvement audit. Can J Anaesth, 2005; 52 (1): 94 – 99.

24.   McDonald SB, Jacobshn E, Kopacz DJ, et al. Parasternal block and local anaesthetic infiltration with levobupivacaine after cardiac surgery with desflurane: the effect on postoperative pain, pulmonary function and tracheal extubation times. Anesth Analg, 2005; 100: 25 – 32.

25.   Dowling R, Thielmeier K, Ghaly A, et al. Improved pain control after cardiac surgery: results of a randomized double – blind clinical trial. J Thorac Cadiovasc Surg, 2003; 126 (5): 1271 – 1278.

26.   Exadaktylos AK, Trampitsch E, Mares P, et al. Pre – operative intercostal nerve blockade for minimally invasive coronary bypass surgery: a standardized anaesthetic regimen for rapid emergence and early extubation. Cardiovasc J South Afr, 2004; 15 (4): 178 – 181.

27.   Magnano D, Montalbano R, Lamarra M, et al. Ineffectiveness of local wound anaesthesia to reduce postoperative pain after median sternotomy. Journal of Cardiac Surgery, 2005; 20 (4): 314.

28.   Dal D, Kanbak M, Caglar M, et al. A background infusion of morphine does not enhance postoperative analgesia after cardiac surgery. Can J Anaesth, 2003; 50 (5): 476 – 479.

29.   Guler T, Unlugenc H, Gundogan Z, et al. A background infusion of morphine enhances patient – controlled analgesia after cardiac surgery. Can J Anaesth, 2004; 51 (7): 718 – 722.

30.   Krishnan K, Elliot SC, Berridge JC, et al. Remifentanil patient controlled analgesia following cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 2005; 49 (6): 876 – 879.

31.   Steinlechner B, Koinig H, Grubhofer G, et al. Postoperative analgesia with remifentanil in patients undergoing cardiac surgery. Anesth Analg, 2005; 100: 1230 – 1235.

32.   Gurbet A, Goren S, Sahin S, et al. Comparison of analgesic effects of morphine, fentanyl and remifentanil with intravenous patient – controlled analgesia after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2004; 18 (6): 755 – 758.       

33.   Fayaz MK, Abel RJ, Pugh SC, et al. Opioid sparing effect of diclofenac and paracetamol lead to improved outcomes after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anaesth, 2004; 18 (6): 742 – 747.

34.   Rapanoq T, Murphy P, Szalai JP, et al. Rectal indomethacin reduces postoperative pain and morphine use after cardiac surgery. Can J Anaesth, 1999; 46 (8): 725 – 730.

35.   Kayacan T, Guzelmeric F, Ogus H, et al. The effects of rectal naproxen on postoperative analgesia sedation and morphine use in heart surgery operations. Agri, 2004; 16 (2): 53 – 55.

36.   Thrush DN, Steighner ML. Ketorolac as a premedican for coronary artery bypass surgery patients with normal ventricles. Nurse Anaesth, 1993; 4 (4): 155 – 159.

37.   Lachtinen P, Kokki H, Hendolin H, et al. Proparacetamol as adjunctive treatment for postoperative pain after cardiac surgery. Anesth Analg, 2002; 95 (4): 813 – 819.

38.   Hunninen MS, Cheng DC, Hossain I, et al. NSAIDs in treatment of postoperative pain in cardiac surgery. Can J Anaesth, 2000; 47 (12): 1182 – 1187.

39.   Ott E, Nussmeier NA, Duke PC, et al. Efficacy and safety of the cyclooxygenase 2 inhibitors parecoxib and valdecoxib in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J cardiovasc THorac Surg, 2003; 125 (6): 1481 – 1492.

40.   Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT, et al. Complications of the COX 2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery. N Engl J Med, 2005; 352 (11): 1081 – 1091.